馬 麗,王 燕,楊丕山

(山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,山東省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,濟(jì)南 250012)

牙髓病和根尖周病是牙體牙髓病科常見(jiàn)疾病,根管治療是其有效治療方法。但臨床上部分病例治療并未達(dá)到預(yù)期效果,而發(fā)生根管再次感染?，F(xiàn)回顧性分析 116例根管治療失敗患者的臨床資料,探討根管治療失敗的原因。

1 臨床資料

選擇我院收治的根管治療失敗患者 116例(121顆),男 52例,女 64例；年齡 17～68歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[1]:①病史和術(shù)前 X線片示患牙曾行根管治療；②患牙有自覺(jué)癥狀(自發(fā)性疼痛、腫脹、捫痛、咬合痛或竇道等)；③無(wú)明顯臨床癥狀,但 X線片檢查有漸進(jìn)性根尖病變或出現(xiàn)新的根尖陰影,包括無(wú)根尖陰影的病例出現(xiàn)新的根尖病變、根尖陰影 2 a內(nèi)沒(méi)有愈合或增大；④因牙體修復(fù)需重新行根管治療。本組患者均具備①及②③④中任何一項(xiàng)。治療時(shí)間1個(gè)月 ～13 a?；颊呔驮\原因?yàn)榧毙曰蚵愿庵苎?、繼發(fā)齲、冠部充填材料松動(dòng)脫落或全冠修復(fù)要求重新治療、疼痛或不適。相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)根管欠充(根充材料距根尖 ＞2 mm或雖 ＜2 mm但根管充填物內(nèi)部或根管充填與根管壁之間有 X線透射影或空隙)62顆(51.23%)、根管超充(根充材料超出根尖)25顆(20.66%)、根管遺漏(遺漏根管未充填)19顆(15.70%)、冠滲漏(根管側(cè)壓不足,口腔內(nèi)微生物通過(guò)牙冠滲漏進(jìn)入根尖周圍引起再感染)15顆(12.39%)。

2 討論

隨著各基礎(chǔ)學(xué)科和口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步,根管治療的適應(yīng)證和保存患牙的范圍不斷擴(kuò)大?，F(xiàn)結(jié)合本組資料分析導(dǎo)致根管治療失敗的原因。

2.1 解剖學(xué)因素 研究顯示,許多牙根不僅一個(gè)根尖孔,可能有小分叉,主根尖孔不在根尖的比例為53.59%；部分存在側(cè)枝根管和副根管等,常規(guī)的器械和根充材料無(wú)法達(dá)到相應(yīng)的位置；根管口的位置、數(shù)目、根管的類型均可影響治療的成功率。對(duì)于根管形態(tài)結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足可導(dǎo)致根管的遺漏、增齡性變化和外界刺激引起的髓腔和根管系統(tǒng)的生理性變化和鈣化都會(huì)增加治療的難度,從而導(dǎo)致治療的失敗。

2.2 醫(yī)源性因素

2.2.1 根管欠充 據(jù)報(bào)道,約 60%的根管治療失敗系根管充填不完善所致[2,3],多發(fā)于細(xì)小彎曲的后牙根管,欠充多因根管工作長(zhǎng)度測(cè)量不準(zhǔn)確造成。欠充使根管內(nèi)的微生物有生存的空間,尖周組織液、滲出液可回滲到為充填的根管,由于根管內(nèi)無(wú)防御功能,滲出物的分解,微生物的繁殖,可導(dǎo)致再感染；殘髓拔除不徹底,預(yù)備彎曲根管形成臺(tái)階等亦可導(dǎo)致欠充。主要預(yù)防措施為根充前拍攝患牙牙片,使用根尖定位儀。

2.2.2 根管超充 系過(guò)度預(yù)備根管造成根尖狹窄處破壞或者因根管充填時(shí)對(duì)工作長(zhǎng)度控制不當(dāng)引起。超充導(dǎo)致根尖封閉不良,同時(shí)可將根管內(nèi)細(xì)菌等感染物質(zhì)推出根尖孔,引起根尖周炎癥。牙膠作為傳統(tǒng)的充填材料,雖有良好的組織相容性,但超充也可引起炎癥反應(yīng)；封閉劑也具有一定程度的刺激性。研究表明,當(dāng)適充時(shí)根管治療的成功率為93%；欠充時(shí)根管治療成功率為 73%；超充時(shí)成功率僅為 64%。臨床工作中,應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量工作長(zhǎng)度、嚴(yán)格規(guī)范術(shù)中操作。

2.2.3 根管遺漏 術(shù)者對(duì)患牙解剖結(jié)構(gòu)不熟悉是造成根管遺漏的主要原因。上頜第一磨牙近頰第 2根管(MB2)發(fā)現(xiàn)率為 40%～76.2%[4],下頜第一前磨牙雙根管的比率為 17%～26%,下頜第二磨牙的根管具有多樣性,“C”形根管系統(tǒng)的發(fā)生率在中國(guó)人中高達(dá) 31.5%。診斷絲偏移投照技術(shù)被認(rèn)為是尋找和確定 MB2存在的最好方法,當(dāng) X線片發(fā)現(xiàn)根管影像偏移時(shí),應(yīng)高度懷疑 MB2根管的存在。診斷絲投照技術(shù)同樣也適用于其他牙齒復(fù)雜根管的確定。

2.2.4 冠滲漏 不完善的冠封閉是冠滲漏的主要原因[5]。充填物脫落后根充物直接與口腔接觸,細(xì)菌可通過(guò)根充物和根管壁間的空隙滲透到根管內(nèi),導(dǎo)致根管再次感染。研究表明,不完善的充填或牙冠修復(fù)引起根管與唾液、細(xì)菌的接觸,唾液即溶解封閉劑,通過(guò)封閉劑與根管壁或牙膠尖之間滲入根管系統(tǒng),病原菌在此定植于根管系統(tǒng)內(nèi),細(xì)菌在數(shù)日內(nèi)重新污染已經(jīng)充填的根管全長(zhǎng)。因此,根充后的患牙應(yīng)盡早行永久性冠修復(fù),適時(shí)的高質(zhì)量牙體牙冠修復(fù)有利于獲得更高的根管成功率。

2.3 微生物因素 根管內(nèi)細(xì)菌的持續(xù)存在是導(dǎo)致根管再感染,根尖炎癥持久化和治療失敗的一個(gè)重要因素。研究發(fā)現(xiàn),治療失敗者根管根尖部均有細(xì)菌存在,主要原因是根管的尖部常常是根管預(yù)備的盲區(qū)；此外,存在于根管狹區(qū)、側(cè)枝根管、根尖分歧以及牙本質(zhì)小管內(nèi)的細(xì)菌不易為常規(guī)措施所清除時(shí),均可導(dǎo)致再感染的發(fā)生使根管治療失敗。

對(duì)于根管治療失敗的病例,應(yīng)采用非手術(shù)治療(再治療)和手術(shù)治療。對(duì)于遺漏根管、充填不當(dāng)?shù)幕佳?去除原充填物,重新探查所有根管,在 X線和根尖定位儀的幫助下,進(jìn)行完善的根管預(yù)備、根管消毒和根管充填；對(duì)于冠部滲漏引起的根管失敗的患牙,去除冠部充填物或修復(fù)體,重新進(jìn)行根管治療后,及時(shí)行永久性修復(fù)。再治療只對(duì)根管感染病例有效,但還有一部分根管治療失敗的病例,僅用根管治療術(shù)難以治愈,必須輔以手術(shù)治療。根管外科手術(shù)治療包括牙半切術(shù)以及根尖手術(shù)。對(duì)于大量根管充填材料超充且有根尖周病變的病例,應(yīng)在取得患者同意的情況下,進(jìn)行根尖手術(shù),刮除根尖周病變組織、處理根尖殘端；對(duì)于根管鈣化或已做樁冠修復(fù)而未行根管治療的病例,可行根尖倒充填術(shù),在根尖部開(kāi)窗后,充填根管末端。

總之,根管預(yù)備不徹底、根充不完善等是導(dǎo)致根管治療失敗的主要原因。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)根管解剖系統(tǒng)復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)和掌握,規(guī)范臨床操作以提高根管治療的成功率。

[1]四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科.根管治療技術(shù)規(guī)范與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,22(3):196.

[2]程越,沈雅,彭彬.3 172個(gè)根管充填質(zhì)量的臨床評(píng)價(jià)[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,39(6):455.

[3]倪龍興,王勝朝.現(xiàn)代根管治療術(shù):根管充填[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(5):712-714.

[4]黃政,黃定明,譚紅,等.上頜第一恒磨牙 80顆牙體解剖的離體研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志,2004,20(6):772-774.

[5]羅京玫,沈雅,郭穎.根管再治療原因的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2004,20(4):425-426.