郭景芳,陳 焱,顧凱明,康文磊,秦春耀,趙 軍,杜振海,劉改云

(包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古包頭 014030)

隨社會(huì)老齡化,股骨粗隆間骨折發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)[1],病因主要與骨質(zhì)疏松有關(guān)。自 20世紀(jì)60年代以來(lái),內(nèi)固定術(shù)逐漸成為粗隆間骨折治療的首選,其中動(dòng)力髖部螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、角鋼板、空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)等術(shù)式均被認(rèn)為有明確療效。近年來(lái),此類骨折內(nèi)固定術(shù)治療失敗的病例屢見報(bào)道,主要原因?yàn)榇祟惢颊叨啻嬖诠晒墙斯琴|(zhì)下降。骨質(zhì)疏松的分級(jí)診斷目前尚無(wú)權(quán)威標(biāo)準(zhǔn),其中 Singh指數(shù)[2]具有方法簡(jiǎn)便、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。2002年 1月 ～2008年 10月,我們共為 115例(剔除因手術(shù)操作或后續(xù)康復(fù)治療不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致者)老年股骨粗隆間骨折患者行內(nèi)固定術(shù)治療,現(xiàn)回顧性分析 Singh指數(shù)及手術(shù)方式與老年股骨粗隆間骨折患者內(nèi)固定術(shù)失敗率的關(guān)系,旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

同期行內(nèi)固定術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者115例,年齡 60～94歲,平均 70.2歲。根據(jù)其傷時(shí)所攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆 X線片,Singh指數(shù)為Ⅰ級(jí) 15例、Ⅱ級(jí)16例、Ⅲ級(jí) 20例、Ⅳ級(jí) 22例、Ⅴ級(jí) 26例、Ⅵ級(jí) 16例；均行內(nèi)固定術(shù),內(nèi)固定物為 DHS 46例、PFN 36例、角鋼板 15例、空心螺紋釘 18例；以 Sanders創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 ＜35分為治療失敗標(biāo)準(zhǔn),本組共有 14例(12.17%)治療失敗,具體情況見表1。應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析顯示,隨Singh指數(shù)升高,內(nèi)固定術(shù)失敗率有升高趨勢(shì),Pear-son相關(guān)分析顯示兩者呈正相關(guān),r=0.5。

表1 115例患者Singh指數(shù)及內(nèi)固定物與內(nèi)固定術(shù)失敗率的關(guān)系(%)

2 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年人,男性多于女性,約為 1.5∶1,屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。老年患者的股骨粗隆間骨折多為直接外力(如跌倒)所致,加之老年人股骨近端局部骨質(zhì)疏松脆弱,骨折多為粉碎性。隨著老齡化社會(huì)進(jìn)程加速,人均壽命的延長(zhǎng)及骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加,老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢(shì)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松性髖部骨折在不同區(qū)域、不同民族發(fā)病率差異較明顯,生活環(huán)境亦為十分重要的影響因素。髖部骨折后果非常嚴(yán)重,國(guó)外學(xué)者認(rèn)為:①無(wú)論性別如何,髖部骨折后患者死亡危險(xiǎn)性隨年齡增加而顯著增加；②任何年齡段髖部骨折后的病死率男性高于女性；③男性與女性髖部骨折死亡危險(xiǎn)性的差異隨年齡增大而逐漸加大[3]。近年研究顯示,內(nèi)固定術(shù)為治療老年股骨粗隆間骨折的有效方法。目前臨床一般依據(jù)股骨粗隆間骨折分型選擇術(shù)式,但手術(shù)失敗率仍然較高,最可能的原因?yàn)榛颊吖晒墙舜嬖诠琴|(zhì)疏松,內(nèi)固定物不能獲得很好的把持力而松動(dòng)脫落甚或斷裂,從而導(dǎo)致骨折端不能一期愈合甚至造成終身殘疾。骨折能否牢靠固定取決于骨骼質(zhì)量、骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物設(shè)計(jì)及內(nèi)固定物在骨骼中的置放位置。其中臨床醫(yī)師能夠控制的因素包括復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物設(shè)計(jì)及手術(shù)操作,尤以內(nèi)固定物設(shè)計(jì)最為重要。

近年研究發(fā)現(xiàn),用各種骨密度測(cè)量指標(biāo)診斷骨質(zhì)疏松癥造成的誤診、漏診較多,原因可能為骨密度值在不同程度上受操作人員、環(huán)境、機(jī)器、方法及測(cè)量部位等諸多因素影響,存在著由儀器等引起的隨機(jī)誤差及較大的系統(tǒng)誤差；骨密度變化不僅與骨質(zhì)疏松程度有關(guān),還與骨髂的幾何形狀有關(guān),受身高、體質(zhì)量影響。故骨密度測(cè)定不能作為單一指標(biāo)用于骨質(zhì)疏松的診斷[4]。Singh指數(shù)分度基于骨小梁多少及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化而定,不代表骨礦含量的絕對(duì)值,作為骨折閾值的指標(biāo)靈敏性及準(zhǔn)確性欠佳,受人為因素影響較大,但其符合骨小梁的吸收、消失規(guī)律,可在骨盆平片上測(cè)量,方便實(shí)用且易于掌握,適用于基層醫(yī)院及大規(guī)模普查。全身不同部位骨髂的骨量丟失速度不同,股骨以外部位的任何指標(biāo)都難以準(zhǔn)確地反映股骨近端骨質(zhì)疏松程度。因此 Singh指數(shù)在預(yù)測(cè)髖部骨折方面仍有實(shí)用意義,若能與其他檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用,則能更好的反映骨質(zhì)疏松患者的骨量改變。本資料顯示,Singh指數(shù)與老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)失敗率呈正相關(guān),采用 DHS和 PFN內(nèi)固定術(shù)者失敗率顯著低于其他術(shù)式。提示并非所有股骨粗隆間骨折均適合行內(nèi)固定術(shù),不同內(nèi)固定術(shù)式手術(shù)效果不同。Hornby等[5]對(duì) 60歲以上轉(zhuǎn)子間骨折隨機(jī)行加壓螺釘固定和骨牽引兩種治療,結(jié)果顯示其一般并發(fā)癥、6個(gè)月病死率、疼痛、下肢腫脹和未愈合潰瘍等無(wú)顯著差異,手術(shù)治療能獲得較好的解剖位愈合。Bartucci等[6]研究顯示,對(duì) Singh指數(shù)三級(jí)以下不穩(wěn)定骨折患者行 DHS內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合骨水泥加固療效優(yōu)于單用 DHS內(nèi)固定術(shù)。

總之,對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)常規(guī)評(píng)定 Singh指數(shù),Singh指數(shù)低于Ⅲ級(jí)者宜行內(nèi)固定術(shù),內(nèi)固定物以 DHS和 PFN為宜；余患者可行保守治療,或在常規(guī)內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合局部植骨、骨水泥內(nèi)固定。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1184-1191.

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