馬景和,馬曉春,王 濤,郎明磊,付 鵬

(勝利油田中心醫(yī)院,山東東營(yíng) 257034)

股骨干骨折是骨科常見損傷,內(nèi)固定術(shù)為其主要治療方法,常采用鋼板固定法[1～3]。1992年 3月～2008年 12月,我們收治股骨干骨折術(shù)后鋼板、螺釘斷裂患者 44例,現(xiàn)分析鋼板、螺釘斷裂原因并探討對(duì)策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 44例股骨干骨折患者,男 35例,女 9例；年齡 18～47歲,平均 29.6歲。內(nèi)固定術(shù)后2.3～9.4個(gè)月(平均 4.1個(gè)月)鋼板、螺絲斷裂。功能鍛煉時(shí)摔倒 7例,坐汽車顛簸斷裂 4例,搬重物用力斷裂 2例,余無(wú)明確原因。骨折類型:按 AO分型A1型 2例,A2型 2例 ,A3型 4例,B1型 8例,B2型6例 ,B3型 9例,C1型 5例,C2型 5例 ,C3型 3例 。骨折部位:中上段 19例,中段 20例,中下段 5例。鋼板類型:普通鋼板 6例,國(guó)產(chǎn)加壓鋼板 25例,進(jìn)口AO鋼板 13例。螺釘松動(dòng)、斷釘、鋼板斷裂 26例,單純鋼板斷裂 11例,單純螺釘斷裂 7例。斷裂前有一次手術(shù)史者 41例,二次者 3例。手術(shù)切口與鋼板放置部位:股骨干前外側(cè) 10例,外側(cè) 22例,后外側(cè) 12例。髂骨處有取骨植骨刀口標(biāo)記的 11例。

1.2 治療方法 本組患者均經(jīng)再手術(shù)治療。取出斷裂鋼板后 24例改用髓內(nèi)釘治療(圖 a1、a2),其中11例為梅花針,13例為帶鎖髓內(nèi)釘；骨折端穩(wěn)定者采用動(dòng)力固定,不穩(wěn)定者采用靜力固定。8例更換鋼板治療(圖 b1、b2、b3)采用 DCP 3例 ,LC-DCP 5例；5例股骨遠(yuǎn)端骨折采用 DCS系統(tǒng)治療；上述 37例給予植骨(全取自體髂骨 31例,取自體髂骨加同種異體骨條 6例。植骨時(shí)去除纖維瘢痕和硬化骨端,鑿?fù)ㄋ枨?完成內(nèi)固定后,骨折處密植骨條；有骨缺損者,于骨折兩端開 2.5 cm×1 cm骨槽,取相應(yīng)大小髂骨塊牢固嵌入骨槽,在內(nèi)側(cè)骨折處再植骨條。7例單純螺釘斷裂患者,只取出內(nèi)固定即可(圖 c、d)。術(shù)后 5～7 d指導(dǎo)患者做肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,2周后應(yīng)用 CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉,出院前指導(dǎo)患者行定量功能鍛煉。具體做法為患者取仰臥位,床尾放一體重磅秤,患肢腳蹬體重磅秤,一般成年人由 10 kg開始,每次總時(shí)間以 30 min為宜,每天 1次,每周為一個(gè)周期,每個(gè)周期遞加 10 kg,1個(gè)月后可站立位扶雙拐同上法做(圖 e)。亦可行床上俯臥位向后屈膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。帶鎖髓內(nèi)釘治療者術(shù)后 1個(gè)月可去除石膏,鋼板固定者需石膏外固定 3個(gè)月。出院時(shí)發(fā)放隨訪卡,患者需每周主動(dòng)與手術(shù)醫(yī)生溝通一次,3～6月后復(fù)查 X線片,有連續(xù)骨痂達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)方可逐漸棄拐負(fù)重行走。在上述功能鍛煉進(jìn)程中,若復(fù)查 X線片發(fā)現(xiàn)骨折端有骨吸收現(xiàn)象、間隙增大及周圍無(wú)連續(xù)骨痂形成,須隨即停止負(fù)重性功能鍛煉,直至出現(xiàn)有連續(xù)骨痂后再恢復(fù)負(fù)重鍛煉,3個(gè)月后不出現(xiàn)連續(xù)骨痂者可于 C臂 X線引導(dǎo)下注射自體骨髓或手術(shù)切開植骨,采用帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)式的可去除遠(yuǎn)端鎖釘,將靜力固定轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)力固定。

1.3 結(jié)果 本組 44例均獲隨訪,隨訪時(shí)間 6個(gè)月～3.5 a。參照 Kolmert等[4]標(biāo)準(zhǔn)療效為優(yōu) 27例,良10例,可 4例,差 3例,優(yōu)良率為 84.08%。 13例帶鎖髓內(nèi)釘固定中有 2例遠(yuǎn)端鎖釘松動(dòng)、脫出,再手術(shù)更換新鎖釘擰入后又脫出。分析原因認(rèn)為:髓內(nèi)釘在骨折遠(yuǎn)段部分過(guò)短,髓內(nèi)釘有沿鎖釘方向的擺動(dòng)性活動(dòng),鎖釘骨孔瞄準(zhǔn)差,反復(fù)鉆孔致過(guò)松,導(dǎo)致鎖釘脫出。故三次手術(shù)更換足夠長(zhǎng)度的帶鎖髓內(nèi)釘,最終骨折愈合手術(shù)成功。8例鋼板固定中有 1例近端 1枚螺釘斷裂,但不影響骨折愈合；有 2例 6個(gè)月后 X線片示植骨吸收出現(xiàn)間隙,注射自體骨髓并限制運(yùn)動(dòng)后骨折愈合；有 2例經(jīng)過(guò)再植骨手術(shù)并嚴(yán)格限制運(yùn)動(dòng)后骨折愈合。8例鋼板固定的取內(nèi)固定時(shí)間均 ＞2 a。

圖 a1、a2 髓內(nèi)釘治療效果

圖 b1、b2、b3 更換鋼板治療效果

圖 c、d 單純螺釘斷裂取出內(nèi)固定效果

圖e 術(shù)后 1個(gè)月患者站立位扶雙拐情況

2 討論

分析本研究資料,鋼板及螺釘斷裂的主要原因及對(duì)策如下。

2.1 內(nèi)固定物選擇不當(dāng) 本組圖 a1為股骨中上段骨折,內(nèi)側(cè)有一蝶形骨塊,AO分型屬 B2型。該骨折的最佳內(nèi)固定術(shù)式為帶鎖髓內(nèi)釘固定,而本例選擇了鋼板固定。目前內(nèi)固定術(shù)式種類繁多且供應(yīng)充足、便捷,醫(yī)生應(yīng)對(duì)各種內(nèi)固定術(shù)式的優(yōu)勢(shì)了如指掌,做出最佳選擇。圖 a1所示的鋼板固定屬于偏離中軸線的固定,鋼板承受的彎曲應(yīng)力大于髓內(nèi)固定,內(nèi)側(cè)的蝶形骨塊不能承受壓應(yīng)力,鋼板所承受的彎曲應(yīng)力也大。股骨中上段遠(yuǎn)離下肢負(fù)重力線,鋼板在股骨中上段比在中下段所承受的彎曲應(yīng)力大。當(dāng)患者負(fù)重功能鍛煉時(shí),內(nèi)收肌群所產(chǎn)生的力量,致使鋼板斷裂。對(duì)股骨中上段骨折,原則上應(yīng)選擇帶鎖髓內(nèi)釘,帶鎖髓內(nèi)釘是通過(guò)股骨中軸線的固定,所受的彎曲應(yīng)力幾乎為零,骨折端均勻地承受軸向壓力,可充分抵抗內(nèi)收肌群的內(nèi)收拉力能控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,固定范圍大應(yīng)力分散,抗彎曲鋼度相當(dāng)于完整股骨的 75%,能支撐軸向上施加的 4倍體質(zhì)量大小的力。當(dāng)患者負(fù)重功能鍛煉時(shí),不至于發(fā)生髓內(nèi)釘斷裂。本組 13例帶鎖髓內(nèi)釘治療,無(wú)一例斷釘。

2.2 操作方法不當(dāng) ①操作時(shí)未按標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行。②鉆頭使用不當(dāng),主要為過(guò)粗或不用絲錐；骨孔內(nèi)操作過(guò)多。③螺釘鉆孔位置不正確。DCP鋼板是依靠球形螺帽沿鋼板釘孔之固定軌道而旋轉(zhuǎn)滾動(dòng)下移,帶動(dòng)加壓側(cè)骨塊向骨折部位移動(dòng),以產(chǎn)生骨折塊間加壓,因此加壓螺釘入骨時(shí)的位置必須精確,必須使用專門的偏心導(dǎo)鉆,如鉆孔位置不正確可造成螺釘不能滾動(dòng)下滑直達(dá)孔底,螺帽卡在釘孔邊緣,不能實(shí)現(xiàn)加壓作用,還對(duì)鋼板形成支點(diǎn)性損害造成鋼板斷裂。本組有 7例單純螺釘斷裂,26例螺釘松動(dòng)、斷釘、鋼板斷裂均與操作方法不當(dāng)有關(guān)。另外首次手術(shù)時(shí)未行一期植骨(本組 33例)亦為鋼板斷裂的重要原因。二次手術(shù)時(shí)特別注意了植骨問(wèn)題,有 2例隨訪發(fā)現(xiàn)有骨吸收,再次做了植骨手術(shù),骨折如期愈合。

2.3 功能鍛煉不當(dāng) 本組 44例均不同程度的存在功能鍛煉不當(dāng)問(wèn)題,與部分醫(yī)生重視手術(shù)而忽視術(shù)后管理有關(guān)。筆者提出了一套量化管理的方法和進(jìn)度時(shí)間表,給每例患者建立隨訪卡,列明功能鍛煉的具體做法、手術(shù)醫(yī)生姓名和聯(lián)系電話等,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)對(duì)術(shù)后鍛煉情況進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo),再手術(shù)患者其負(fù)重功能鍛煉和骨折愈合時(shí)間均須比首次手術(shù)的患者向后推遲。

2.4 生物力學(xué)因素 如圖 a1、b2所示,本組所有鋼板斷裂均是向外成角,如將股骨干看作一個(gè)彎曲的弓,則骨折處恰巧位于弓的中點(diǎn),強(qiáng)大的內(nèi)收肌群成為弦,功能鍛煉時(shí)強(qiáng)大的內(nèi)收肌群所產(chǎn)生的力量,成為拉弓的力量,骨折內(nèi)側(cè)恰巧有一蝶形骨塊,不能有效地對(duì)抗功能鍛煉時(shí)產(chǎn)生于此處的壓應(yīng)力,支點(diǎn)外移作用于鋼板,當(dāng)鋼板所承受的張力與內(nèi)收肌群收縮產(chǎn)生的拉弓的力達(dá)到一個(gè)峰值時(shí),鋼板即斷裂[5,6]。

總之,鋼板、螺釘斷裂原因是多方面的,正確掌握骨折治療的生物力學(xué)原則,熟悉各種鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)證和操作技巧,及時(shí)正確的指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)果斷采取補(bǔ)救措施是提高療效的有效措施。

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