周建國 陳賢楠 張秋麗 王洪波 寧夏醫(yī)學(xué)院附屬石嘴山市第一人民醫(yī)院兒科 (石嘴山753200)

寒熱是中醫(yī)從病因、藥物屬性、機(jī)體的病理狀態(tài)、以及機(jī)體對治療的反應(yīng)等圍繞疾病有關(guān)的事物或現(xiàn)象中所概括出的抽象概念,這一概念對于中醫(yī)認(rèn)識疾病、診斷疾病、治療疾病起著重要的指導(dǎo)作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來審視,究竟它包含著那些值得關(guān)注的問題,應(yīng)該怎樣進(jìn)行分析和認(rèn)識,需要我們進(jìn)行深入的探討。有學(xué)者認(rèn)為,以現(xiàn)代視野看,中醫(yī)至少面臨著兩大困境:一是傳統(tǒng)極為悠久的中醫(yī)藥學(xué)面臨著有理說不清的困境,二是陷入現(xiàn)代科學(xué)難以說清其道理的困境[1]。水、電解質(zhì)平衡紊亂是疾病中的一個基本病理生理過程,涉及到機(jī)體在病理狀態(tài)下內(nèi)環(huán)境的平衡問題,對于任何一個疾病來講,其程度及性質(zhì)總是隨著病情的變化而變化,如果不注意及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,必然會導(dǎo)致整個治療的失敗。在臨床中對水、電解質(zhì)平衡紊亂的判斷無論采用什么的方式,其實質(zhì)所反應(yīng)的內(nèi)容都是相同的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從病理生理及實驗室檢驗證實,通過對皮膚彈性,口渴感、尿量、脈搏、意識等臨床表現(xiàn)的觀察,就可對水、電解質(zhì)平衡紊亂的性質(zhì)及程度進(jìn)行初步判斷。我們也可以通過這幾個方面來分析中醫(yī)是不是也關(guān)注到了這些,在臨床各種診治原則中,它究竟包含在那些癥候群中,它又是怎樣描述、判斷和處理這個問題的。讓我們從不同的角度來剖析一下。

1 八綱辨證中寒熱與水、電解質(zhì)平衡紊亂的關(guān)系 八綱是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)。它是從各種具體證候的個性中抽象出來的帶有普遍規(guī)律的共性,即任何一種疾病,從大體病位來說,總離不開表或里;從基本性質(zhì)來說,一般可區(qū)分為寒與熱;從邪正斗爭的關(guān)系來說,主要反映為實或虛;從病證類別來說,都可歸屬于陽或陰兩大類。八綱辨證體現(xiàn)了中醫(yī)在臨床中從整體上對疾病特征做出的基本判斷。其中陰、陽、表、里、虛、實所反應(yīng)的臨床屬性,可以說較明確。對于急性病來講,中醫(yī)寒熱的辨證,似乎并不僅僅是以體溫變化及所謂的寒熱癥候那樣簡單。

寒證一般指感受寒邪或機(jī)體的機(jī)能活動衰減所表現(xiàn)的癥候。主證為:畏寒喜暖,口淡不渴,面色蒼白,四肢清冷,小便清長,大便稀溏,脈遲;熱證一般指感受熱邪或機(jī)體的機(jī)能活動亢盛所表現(xiàn)的癥候。主證為:發(fā)熱喜涼,口渴喜冷飲,面紅目赤,小便短赤,大便秘結(jié),脈速。辨別寒證與熱證,不能孤立地根據(jù)某一癥狀或體征判斷,應(yīng)對疾病的全部表現(xiàn)綜合觀察,尤其是發(fā)熱的有無、口渴感、面色、四肢溫度、尿量、大便的性狀、脈搏的快慢等幾方面更為重要。從這里我們可以看出所謂寒熱的主證涉及的癥候,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床角度來看,均直接或間接的與水和電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)。

中醫(yī)認(rèn)為在一定條件下,寒證和熱證可以相互轉(zhuǎn)化。所謂寒熱轉(zhuǎn)化,就是說在疾病的發(fā)展過程中,寒證可轉(zhuǎn)化為熱證;熱證也可以轉(zhuǎn)化為寒證。對于高熱病人,由于大汗不止,陽從汗泄,或吐瀉過度,陽隨津耗,引起正氣虛弱,機(jī)能衰減,出現(xiàn)體溫突然下降,四肢厥冷,面色蒼白,脈象微弱,即是由熱證轉(zhuǎn)化為寒證。顯然,由于大汗不止或吐瀉過度,隨著水、電解質(zhì)的大量丟失,出現(xiàn)寒熱轉(zhuǎn)化的癥候,表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷,脈象微弱,從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的角度分析,這些癥候?qū)嶋H上是低血容量休克的表現(xiàn)。

2 衛(wèi)氣營血及三焦辨證與水、電解質(zhì)平衡紊亂的關(guān)系 如果把八綱辨證做為總論,衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證就可以看做是各論,它是把外感溫?zé)岵≡谄浒l(fā)生發(fā)展過程中所表現(xiàn)的證候進(jìn)行分析、歸納、概括為幾個不同階段的癥候類型,說明病位的深淺、病情的輕重、各階段的病理變化和疾病的傳變規(guī)律[2]。

溫?zé)岵⌒扒忠u人體,由衛(wèi)分進(jìn)入氣分,由氣分進(jìn)入營分,由營分再進(jìn)入血分,病邪逐步深入,病情也逐漸加重。衛(wèi)分證主表,是溫?zé)岵〉某跗陔A段,病情輕淺,證候為發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,無汗或少汗,口微渴,咳嗽,脈浮數(shù)。氣分證主里,是溫?zé)岵〉臉O期階段,證候為發(fā)熱,不惡寒反惡熱,口渴,汗出,尿少色黃,舌紅苔黃,脈數(shù)。營分介于氣分和血分之間,表現(xiàn)為身熱夜甚,心煩不寐,或見譫語,或高熱,昏迷。血分證是溫?zé)岵“l(fā)展的最后階段,證候主要為皮膚或內(nèi)臟的出血,意識障礙,四肢厥冷,頸項強(qiáng)直,抽搐,角弓反張,脈弦數(shù)等[1]。

上述各階段證候除涉及到發(fā)熱、口渴感、面色、四肢的溫度、尿量、大便、脈搏等這些可以反應(yīng)水、電解平衡紊亂的基本臨床表現(xiàn)外,根據(jù)病位的深淺、病情的輕重,還涉及到了毒血癥、休克、DIC、中毒性腦病及顱內(nèi)感染的表現(xiàn),說明中醫(yī)在外感溫?zé)岵〉牟煌A段,對水、電解質(zhì)紊亂、休克、DIC、中毒性腦病及顱內(nèi)感染等重癥均有所認(rèn)識并給予了高度的重視,為成功治療外感溫?zé)岵〈蛳铝艘欢ǖ幕A(chǔ)。

三焦辨證是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》三焦所屬部位的概念,結(jié)合溫?zé)岵〉膫髯円?guī)律總結(jié)而成,著重闡述了三焦所屬臟腑在溫病傳變過程中的病理變化,并以此為基礎(chǔ)概括其不同證候類型,區(qū)分病邪所在病位的深淺、病程的不同階段,并說明證候間的傳變規(guī)律。仔細(xì)分析三焦辨證中主要癥候,同樣也會發(fā)現(xiàn)無論是那個階段,這些癥候都與水、電解平衡紊亂有關(guān),說明中醫(yī)在溫?zé)岬姆乐沃袑λ?、電解質(zhì)平衡紊亂給人體造成的影響有其獨特的認(rèn)識和分析方法。

3 六淫中寒、熱(暑、火)與水、電解質(zhì)紊亂的關(guān)系 六淫是許多外感病的重要致病因素。它本是自然界的六種氣候變化,分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。六淫為病,多與季節(jié)氣候、居住環(huán)境有關(guān)。

外寒是導(dǎo)致人體發(fā)病的外界寒邪。寒主清澈,臨床上出現(xiàn)較稀的分泌物或排泄物,均屬寒象,如咳痰清稀,小便清長等。暑為陽邪,其性開泄,暑邪有明顯的季節(jié)性,夏季的溫病多稱暑邪。人感暑而病,就可出現(xiàn)高熱、口渴、脈洪、汗多等征象?；馂闊針O,其性炎上,臨床可見發(fā)熱、惡熱、煩躁不安、面紅目赤、舌紅苔黃、尿赤、脈速等[2]?；馃嵝皻?最易消耗津液,常同時見口干渴喜冷飲、舌干少津、小便短少等津干液少的癥狀。從上述對外邪寒、暑、火性質(zhì)的認(rèn)識來看,從中就可窺見中醫(yī)對可以引起水、電解質(zhì)紊亂的致病因素的獨特關(guān)注。

4 中藥屬性與水、電解質(zhì)紊亂的關(guān)系 中醫(yī)臨床辨別疾病性質(zhì)的屬寒屬熱,也是治療時用熱藥或寒藥的依據(jù)。有實驗表明,寒性中藥能改善機(jī)體熱量過剩。熱性中藥則能改善機(jī)體熱量不足。中醫(yī)認(rèn)為中藥能治療各種疾病,主要依靠其所具有的屬性,這個屬性是恢復(fù)人體內(nèi)在平衡、治愈疾病的關(guān)鍵所在。中藥的屬性主要體現(xiàn)在兩個方面,一是藥物的“氣”,二是藥物的“味”。中藥的“氣”指的就是中藥所具有的寒、熱、溫、涼四種不同的特性。不同的藥物具有不同的氣,寒和涼屬同一性質(zhì),溫和熱屬同一性質(zhì),只是程度上有差異。

寒涼藥可以抑制人體的新陳代謝,減慢臟腑器官的活動和血液循環(huán),用來治熱證;溫?zé)崴幙梢栽鰪?qiáng)人體的新陳代謝,加快臟腑器官的活動和血液循環(huán),用來治療寒證。中醫(yī)最早的藥物學(xué)專著《神農(nóng)本草經(jīng)》上說“療寒以熱藥,療熱以寒藥”,說的就是藥物“四氣”對寒熱證的治療作用。

對于發(fā)熱或發(fā)熱伴脫水的病人,如果給予溫?zé)崴?會增強(qiáng)機(jī)體的新陳代謝;當(dāng)解熱藥和溫?zé)崴幑餐褂脮r,會造成散熱和產(chǎn)熱的失衡,引起機(jī)體水、電解質(zhì)平衡的紊亂,熱象更顯著。而熱象的加重,在中醫(yī)看來示熱性疾病在某些方面的惡化。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點出發(fā),我們可以看到,對于可以影響任何一個疾病病理過程的水、電解質(zhì)紊亂,中醫(yī)在治療中也給予了高度的關(guān)注。只是因為關(guān)注的方式、提法不同,造成了一種認(rèn)識差異上的假象。

5 中醫(yī)的治法與水、電解質(zhì)紊亂的關(guān)系 口服藥物治療,是中醫(yī)最主要也是最基本的方法?？诜幬镏委熆倓t中的八法包括汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消,根據(jù)臨床病證,可單用或多法配合使用。八法中涉及到水、電解質(zhì)平衡紊亂的主要有汗、溫、清法。

汗法采用解表發(fā)汗的方藥開泄腠理,調(diào)和營衛(wèi),祛除表邪,應(yīng)用時,以汗出邪去為度不宜過量,以防發(fā)汗過度,傷津耗氣。溫法運用溫?zé)嵝再|(zhì)的方藥祛除寒邪和溫養(yǎng)陽氣,所用藥物,性多溫燥,易傷損血陰、津液。清法是運用寒涼性質(zhì)的方藥,解除熱邪,具有退熱降火、保津除煩解渴的作用?？诜盟師o論其原則及方法多么科學(xué),對于糾正水、電解質(zhì)紊亂來講,其作用是非常有限的。同靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂相比,我們不得不承認(rèn)它不可替代的優(yōu)勢。如果我們說,沒有靜脈補(bǔ)液也就沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué),也并無夸張之意。

綜上所述,對于水、電解質(zhì)平衡紊亂的問題,中醫(yī)從病因、藥物、臨床癥候、治法等方面,采用多種不同方式給予了關(guān)注和闡釋。這些方式,同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此類問題的論述相比,雖然感到有點不夠簡明,但卻顯示出中醫(yī)對其關(guān)注的程度。可不可以這樣認(rèn)為,盡管認(rèn)識到糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的臨床重要意義,但由于中藥制備的受限、治療手段的約束,使得中醫(yī)在糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂方面顯得力不從心,正因為這樣,才使得它在臨床中采用了一種更加積極、謹(jǐn)慎的態(tài)度來對待這個問題。盡可能避免臨床治療中所有可能加重水、電解質(zhì)平衡紊亂的因素,從而為成功治療疾病打下基礎(chǔ)。

[1] 吳寒斌,吳曉明,劉組.試論中醫(yī)思維的十大特色[J].陜西中醫(yī),2007,28(11):1510.