張 靜，劉 紅

侵權(quán)責(zé)任法將于2010-07-01實(shí)施，侵權(quán)責(zé)任法作為民法典的一個(gè)重要組成部分，其中第一次以法律的形式規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療侵權(quán)的責(zé)任，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全社會(huì)所關(guān)注，軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該法實(shí)施后盡快適應(yīng)該法之規(guī)定，進(jìn)一步做好醫(yī)療糾紛的防范處理，這是軍隊(duì)衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)重要工作。筆者給合多年衛(wèi)生行政工作和醫(yī)療訴訟的經(jīng)驗(yàn)解讀《侵權(quán)責(zé)任法》法律，并為軍隊(duì)醫(yī)院防范處理醫(yī)療糾紛提出了自己的建議。

1 《侵權(quán)責(zé)任法》的主要特點(diǎn)

1.1 只要有過錯(cuò)，有損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)賠償責(zé)任

根據(jù)我國《民法通則〉》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第八條第四項(xiàng)規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系”承擔(dān)舉證責(zé)任。據(jù)此事，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，就必須具備民事侵權(quán)的四個(gè)要件，其中醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，又是一個(gè)非常模糊的概念，不僅醫(yī)患雙方說不清楚，就是鑒定機(jī)構(gòu)也是似是而非。作為處于強(qiáng)勢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全可以通過“鑒定機(jī)構(gòu)”來輕松的將因果關(guān)系予以排除或基本排除。而作為普通的百姓，要證實(shí)醫(yī)療行為與損害結(jié)果存在因果關(guān)系，卻比登天還難。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”其意義很明確，患者損害具有損害后果時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要有過錯(cuò)，就要承擔(dān)賠償責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》對醫(yī)療損害責(zé)任新的規(guī)定，使我國民事賠償責(zé)任原則重新得到了統(tǒng)一，“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”不再成為認(rèn)醫(yī)療損害賠償?shù)囊?/p>

1.2 告知義務(wù)成為必備的法定條件 《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！薄搬t(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。

在以往的醫(yī)療損害賠償案中，醫(yī)方幾乎毫無例外的要申請由醫(yī)學(xué)同行組成的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或司法過錯(cuò)鑒定。山東省高級(jí)法院也規(guī)定：經(jīng)明示后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍不申請鑒定的，判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴。從這個(gè)角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者在信息上的不對稱和法官對醫(yī)學(xué)知識(shí)的不了解，這種規(guī)定是正確的，但醫(yī)療事故鑒定由于體制上存在的弊端，其鑒定結(jié)論作為一種法律事實(shí)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最有利的擋箭牌。而經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定之后，法院往往就只認(rèn)鑒定結(jié)論，判決結(jié)果也只以醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為依據(jù)，醫(yī)療病歷中作為原始證據(jù)其證明力遠(yuǎn)在鑒定之下，這實(shí)際上是把醫(yī)療損害賠償案的審判權(quán)拱手讓給了醫(yī)學(xué)會(huì)和鑒定機(jī)構(gòu)。

1.3 未盡到相應(yīng)診療義務(wù)造成損害，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。

“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”并不包含當(dāng)?shù)氐闹馑?，也并不僅僅指某個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平。如果本院不能解決就應(yīng)在對患者負(fù)責(zé)的前提下，積極的聯(lián)系其他力量或轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療。是否在診療活動(dòng)中盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的治療義務(wù)，將是法院在案件審理中進(jìn)行考量的重要內(nèi)容。未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) 《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條第（一）項(xiàng)規(guī)定：“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”。這一條款與本法第五十四條是相對應(yīng)的，其本質(zhì)也是排除“因果關(guān)系”的重要條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)，本來就是嚴(yán)重的過錯(cuò)。而在以往的訴訟中，明明是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)，也有損害后果，但經(jīng)鑒定卻沒有或基本沒有因果關(guān)系，很難追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)責(zé)任。《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，只要能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，完全不需要任何鑒定就可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

1.5 拒絕提供或隱匿偽造篡改銷毀病歷，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò) 《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對一些種類的客觀病歷資料有按照規(guī)定填寫并妥善保管的義務(wù)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有根據(jù)患者要求提供查閱、復(fù)制的義務(wù)。對于這些病歷資料，首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要有，不能隱匿；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要按照規(guī)定填寫；再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須妥善保管；最后，在患者提出要求的時(shí)候，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向患者提供查閱、復(fù)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行這些義務(wù)，就是過錯(cuò)。

第五十八條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。在過去司法實(shí)踐中，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)借自身掌控病歷資料的優(yōu)勢地位，往往采取隱匿，偽造、篡改或者銷毀病歷資料或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以此方式來影響法院的判決。這種做法不僅加劇了醫(yī)患對立，也在一定程度上損害了法律的公平正義?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施后，凡醫(yī)療機(jī)構(gòu)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，以及偽造、篡改或者銷毀病歷資料，患者因此受到損害的，人民法院可以不通過鑒定而且直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，并判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

1.6 醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害可直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償 《侵權(quán)責(zé)任法》第五十九條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償”。

《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，使醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償與《合同法》及《產(chǎn)品質(zhì)量法》的規(guī)定相統(tǒng)一，擴(kuò)大了患者追償?shù)呢?zé)任對象，規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其向患者提供的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷及輸入患者體內(nèi)血液的合格性負(fù)有先行賠償?shù)膿?dān)保義務(wù)，對患者行使權(quán)利提供了便利。

1.7 緊急情況下醫(yī)方有單方行醫(yī)權(quán)，有不得拒絕搶救的義務(wù) 不久前，北京一家醫(yī)院曾發(fā)生因患者家屬拒絕在手術(shù)同意書上簽字而導(dǎo)致孕婦死亡的事件，引起了各界的關(guān)注和討論。在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經(jīng)過其親屬的簽字同意，醫(yī)院才能實(shí)施搶救？《侵權(quán)責(zé)任法》五十六條對此作出了規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。這條規(guī)定賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下的特殊行醫(yī)權(quán)，排除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕搶救的借口。同時(shí)，在緊急情況下及時(shí)搶救生命垂危的患者，也成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可推辭的法定義務(wù)。

1.8 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有不得實(shí)施過度檢查的義務(wù) 《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。以往，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益為目的，往往視患者為肥肉，對就診患者實(shí)施不必要的檢查，小病大治，開具大處方，形成天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用，造成患者不必要的損害和損失?！肚謾?quán)責(zé)任法》的這項(xiàng)規(guī)定，擴(kuò)大了對就診患者的保護(hù)力度和范圍，加強(qiáng)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和約束，對于控制和降低人民群眾反映強(qiáng)烈“看病貴”的問題，具有十分重要的意義。

1.9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的隱私負(fù)有保密義務(wù) 《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。

疾病屬于個(gè)人隱私?；颊叩牟∏榧敖】蒂Y料，屬于與一般個(gè)人信息相比，是更重要的個(gè)人隱私?；颊叩结t(yī)院看病，往往還可能要將除疾病以外的其他隱私暴露給醫(yī)師。對于這一切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員都對患者負(fù)有保密義務(wù)。

2 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后軍隊(duì)醫(yī)院防范醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)

2.1 提高綜合素質(zhì)，提升社會(huì)形象 綜合素質(zhì)，要求軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員（包含聘任的文職人員，地方人員）首先要有良好的醫(yī)德修養(yǎng)，自律，慎獨(dú)，敬業(yè)和無私奉獻(xiàn)。其次，要有較高的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、美學(xué)等邊緣知識(shí)的學(xué)習(xí)。

掌握溝通技巧，開通交心橋梁。護(hù)士的溝通能力不同，就會(huì)產(chǎn)生不同的溝通效果。提高溝通能力，首先要講究語言藝術(shù)，說話恰到好處。談話的聲音不高不低，語氣柔和可親，語速不快不慢，語言簡練而重點(diǎn)突出。另外，還要注意行為溝通肢體語言的運(yùn)用，包括護(hù)士的表情、眼神、手勢、體態(tài)等。與患者交談時(shí)面帶微笑，是贏得患者好感的最快途徑。目光適當(dāng)相接且柔和、自信會(huì)增強(qiáng)親和力和感染力，使患者易于接受。

2.2 互相尊重理解，學(xué)會(huì)換位思考 為了預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生，就應(yīng)提前對患者履行告知義務(wù)，既取得免責(zé)，也獲得患者的理解。反過來，醫(yī)護(hù)人員也要尊重和理解患者的感受，患者并不想無理取鬧，在風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制不健全的情況下，由于信息的不對等，他們的選擇是盲目的，只有真正了解了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其選擇才可能是負(fù)責(zé)任的。只有雙方都能設(shè)身處地地為對方考慮，在相互理解和信任中，才能取得解決問題的滿意效果。

2.3 尊重患者權(quán)利 對《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定的患者權(quán)力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，一定要逐條落實(shí)，不能漏項(xiàng)，否則這些過錯(cuò)可被直接認(rèn)定，以住的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定中的保護(hù)功能不能發(fā)揮任何作用。醫(yī)療行為治病救人不可避免地具有雙刃劍功能，如不依法辦事，其可能就是一把”單刃劍”發(fā)生的不良后果只能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)了。

2.4 落實(shí)規(guī)章制度 落實(shí)規(guī)章制度，這才是最重要的，筆者經(jīng)歷了數(shù)百例醫(yī)療糾紛訴訟案件，大部分都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)敗訴，究其原因，都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反了《醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》等規(guī)范性文件，規(guī)章制度落實(shí)不到位，醫(yī)療護(hù)理文件記錄缺乏及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性而致醫(yī)院敗訴。

2.5 規(guī)范病歷書寫 《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，對病歷書寫，告知義務(wù)的要求非常嚴(yán)格，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛訴訟是以證據(jù)為本。當(dāng)前存在的主要問題：基本制度執(zhí)行不規(guī)范，記錄不完整，術(shù)前討論過簡，重要告知不明確，缺少術(shù)前評估等。打官司就是打證據(jù)，一定要嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》的要求書寫，病歷在醫(yī)療過程中形成的證據(jù)包括：①書證：病歷、醫(yī)療證明、器械檢查報(bào)告、科室工作記錄本；②就診登記：掛號(hào)憑證、收據(jù)、處方等、病歷資料的訴訟的重要證據(jù)，入院記錄、體格檢查應(yīng)當(dāng)控制系統(tǒng)循序進(jìn)行，要特別注意與主訴有關(guān)的體征應(yīng)詳細(xì)記錄，應(yīng)注意病程記錄的時(shí)限要求及醫(yī)囑規(guī)范和禁止性規(guī)定。

2.6 掌握糾紛處理技巧 態(tài)度誠懇謙虛，不找客觀理由。與患者發(fā)生糾紛，往往都是患者對醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)、等候過久、疏忽造成的小失誤等不滿意造成的。比如，靜脈輸液穿刺一次不成功，輸液完畢呼喚拔針沒及時(shí)趕到等，這時(shí)護(hù)士應(yīng)向患者主動(dòng)道歉，絕不能說“你的血管太不好找了”或“正忙著”等話。這樣會(huì)引起患者的反感，尋找其他問題而使矛盾升級(jí)。

不無原則賠償，強(qiáng)求息事寧人。糾紛發(fā)生后，盡快找專業(yè)律師咨詢，首先解決兩介問題，一是該賠嗎？二是賠多少？目前部分軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄不清楚這兩個(gè)問題，即使責(zé)任不在己方，不想惹麻煩而甘愿私下了斷。其實(shí)，這樣做并不能達(dá)到息事的目的，有時(shí)反受其害，還助長不正當(dāng)維權(quán)之風(fēng)。

綜上所述，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，對于軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，責(zé)任更重了，壓力更大了，只有通過更好的學(xué)法用法才能化被動(dòng)為主動(dòng)，只有嚴(yán)格的依法行醫(yī)才能更好的防范和處理醫(yī)療糾紛。