任大元，房 強，榮 亮，常紅梅，劉立健，沈 慧

眼外傷極其常見而且危害極大，尤其是機械性眼球外傷，然而，在世界范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一的表達和標準化分類，嚴重妨礙了眼外傷的臨床治療、交流和研究。為改變目前的混亂局面，對機械性眼球外傷的標準化分類簡要探討如下。

1 目前狀況

1.1 眼外傷發(fā)生率及后果 眼外傷發(fā)生率較高，約占身外傷5%～10%[1]；占眼科患者比例各家報道不一，比例較低的為占同期眼科住院總?cè)藬?shù)的14.27%[2]；較高的為占同期眼科住院總?cè)藬?shù)的36.9%[3]。筆者所在醫(yī)院自1988～2007年共收治1 931例眼外傷，約占同期眼科住院總?cè)藬?shù)的24.1%，與眾多文獻報道平均比例相近。由此可見，眼外傷患者人數(shù)眾多，約為眼科住院患者的1/4。軍隊中眼外傷發(fā)生率較身體其他部位外傷相對增高，無論是戰(zhàn)時還是平時，無論是化學(xué)武器、激光武器還是常規(guī)槍彈、地雷、手榴彈，都極易傷及眼球，其中，機械性眼外傷尤其是爆炸傷占50%～80%[1]，且多合并有眼內(nèi)異物和累及雙眼，預(yù)后較非機械性眼外傷更加嚴重，可導(dǎo)致雙眼失明甚至眼球摘除。

1.2 分類混亂狀況及原因 縱觀筆者所在醫(yī)院病歷和國內(nèi)眾多文獻[4-10]，眼球外傷概念和分類更是各自表述，花樣眾多：有的側(cè)重以外傷原因來分類，如爆炸傷、眼內(nèi)異物傷、銳器切割傷、鈍器挫裂傷、眼球撕裂傷等。有的以側(cè)重傷口長度來分類，如無論何種原因引起的球壁傷口>11 mm者統(tǒng)稱為眼球破裂傷[11]，否則就是眼球穿通傷，有的甚至將眼球傷口長度超過8 mm、眼內(nèi)容物大部分脫出、無光感的病例也歸于眼球穿通傷。有的側(cè)重外傷機制來分類，大多如美國眼科學(xué)會一樣，將鈍力作用于眼球,導(dǎo)致眼內(nèi)壓力過高，由內(nèi)向外突破造成的眼球壁撕裂定義為眼球破裂傷[12]，而由銳器自外向內(nèi)所所造成的球壁全層傷稱為裂傷。還有致傷物種分類法，如鐵器傷、玻璃傷、植物傷，甚至有筆尖傷、剪刀傷等分類存在。筆者所在醫(yī)院1 931例眼外傷中，符合本文所擬標準機械性眼球外傷僅458例，大多診斷與內(nèi)容描述不符，尤其是將眼球破裂傷、眼球穿通傷混為一談。

1.3 分類混亂的后果 由于國內(nèi)外文獻及國內(nèi)一些診療標準專著、教科書[13-17]對機械性眼球外傷特別是對眼球破裂傷的表述不一,給臨床工作帶來了極大的不便。同一傷情可出現(xiàn)多種不同的診斷，不同的診斷可能導(dǎo)致不同的處置，不同的處置會帶來不同的結(jié)果。病歷診斷不準確會造成會診討論尤其是遠程會診的不全面，同行交流無共同語言。更為嚴重的是分類混亂直接造成資料統(tǒng)計無統(tǒng)一標準，可信度低，如國外文獻報道眼球外傷的眼球摘除率可從0～24.2%[18]，相差太大，沒有可比性。同時在醫(yī)患溝通和司法鑒定中，也常因概念不清而輕話重說或重話輕說，造成誤解和糾紛。

2 推薦分類

為了消除混亂，國內(nèi)外同行都曾作出不少努力，特別是在張卯年教授[1]2007-03主編出版的《眼創(chuàng)傷學(xué)》中，對機械性眼球創(chuàng)傷的術(shù)語進行了重新定義，并列出了受到國際眼外傷學(xué)會、美國眼外傷登記組織、美國眼科學(xué)會和匈牙利眼外傷學(xué)會等眾多國際眼科組織認可的分類方法：

雖然有較大的梳理和規(guī)范，但仍然是單一地從發(fā)病機制上來定義眼球破裂傷，即鈍力作用者才為眼球破裂傷，從而在分類上將眼球裂傷和破裂傷并列為兩個診斷；且各定義和分類間相互重疊及不能完全表現(xiàn)出眼球這個相對空腔器官的特殊性等，臨床仍難以適從。筆者根據(jù)臨床實踐和分析，結(jié)合國內(nèi)外文獻資料，建議統(tǒng)一使用如下分類：

2.1 機械性眼球外傷 解剖學(xué)上眼球壁包括角膜、鞏膜和葡萄膜。由于葡萄膜是一軟性組織，本身不能支撐成形而靠粘附于鞏膜來保持形態(tài)，所以，在定義機械性眼球外傷時，將球壁這一概念限定為角膜和鞏膜這種具有一定硬度、真正起到保護作用的組織結(jié)構(gòu)；將葡萄膜、視網(wǎng)膜、晶狀體和玻璃體等中內(nèi)層組織統(tǒng)稱為眼球內(nèi)容物。機械性眼球外傷，顧名思義，它是由各種機械性外力直接或間接作用于眼球所導(dǎo)致的眼球損傷，包括球壁外傷和球內(nèi)容物損傷兩部分。

2.2 眼球裂傷與眼球鈍挫傷 當球壁結(jié)構(gòu)完整而出現(xiàn)球內(nèi)容物損傷時稱為眼球鈍挫傷，如：前房出血，房角損傷，虹膜根部離斷，玻璃體混濁，視網(wǎng)膜震蕩、出血、裂孔和脫離等。當只有球壁損害或伴有球內(nèi)容物損傷時稱為眼球裂傷。傷口未透及全層者為板層裂傷，傷口未透及全層者為全層裂傷。開放性眼球外傷是指傷口直接暴露于空氣中；當傷口未直接暴露于空氣中、前有完整球結(jié)膜等組織覆蓋時稱隱匿性眼球裂傷或隱匿性眼球破裂傷，多見于鞏膜損害所致的眼球爆裂傷，尤其是赤道部以后者更難發(fā)現(xiàn)與處理。

2．3 眼球破裂傷 由于國內(nèi)一些診療標準專著及近期文獻仍將眼球破裂傷專門指定為鈍性眼球破裂傷，并作為一個獨立的診斷名詞，而將銳器所致的眼球破裂排除在眼球破裂傷范疇之外，從而縮小眼球破裂傷定義的范圍；對眼球破裂傷定義的內(nèi)涵要求不一，即是否應(yīng)同時伴有葡萄膜、視網(wǎng)膜、玻璃體等眼內(nèi)容物的脫出和流失，各人觀點不同[6，12]，有的“破裂傷”不僅要求球壁連續(xù)性中斷、變形，而且必須同時伴有眼內(nèi)組織脫失，有的則只是說明可伴有或者通常伴有眼內(nèi)組織脫失，有的對此不作特別要求和限定。臨床上眼球破裂傷的定義各不相同，是造成機械性眼球外傷分類混亂的主要原因。筆者建議使用如下定義并希望以此規(guī)范機械性眼球外傷分類：即眼球破裂傷是指各種原因所致球壁破（傷）口較大（長），并同時伴有葡萄膜、玻璃體等球內(nèi)組織暴露或脫失的一類嚴重的眼球裂傷。并且將鈍力所致的從內(nèi)向外損傷者稱為爆裂傷，銳器造成的從外向內(nèi)損傷者稱為切裂傷，以示作用機制上的區(qū)別。

2.4 眼球破裂傷與眼球裂傷 裂傷（laceration），顧名思義，是指一種組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性中斷，包括完全性和部分性中斷，即全層和板層損傷。醫(yī)學(xué)詞典和專著中l(wèi)aceration亦即撕開、血肉模糊之意，強調(diào)的是結(jié)構(gòu)損傷，而不管它的長度和深度。如：“角膜裂傷”診斷，它可以指角膜全層裂傷，也可以指角膜板層裂傷。破裂，即破損+裂開，強調(diào)不僅結(jié)構(gòu)連續(xù)性的中斷，而且是完全中斷并呈裂開、哆開狀態(tài)。醫(yī)學(xué)詞典和專著中，破裂傷（rupture）被定義為“組織或器官連續(xù)性的中斷或斷裂”，rupture單詞不僅含有組織撕開、連續(xù)中斷之意，而且還含有組織疝出、脫出之意，即要求有球壁結(jié)構(gòu)的完整性和連續(xù)性受到破壞，而且還要具有眼內(nèi)中內(nèi)層組織暴露、嵌頓或脫出特征。因此，破裂傷只是一種嚴重的裂傷而已，二者既不能混淆，也不宜完全并列。

2.5 眼球破裂傷與眼球穿孔傷 當球壁破口＜3 mm時，傷口多處自閉狀態(tài)，一般不需要縫合。當破口＜7 mm時，若對合良好，無眼內(nèi)組織嵌頓，行簡單的前房恢復(fù)、清創(chuàng)縫合即可，臨床上多稱為眼球穿孔傷。當破口＞8 mm，角膜或角鞏膜撕裂，且多有眼球內(nèi)容物大量脫出；當破口連續(xù)長度達11 mm以上時，即使主要發(fā)生在角膜上，其直線長度必將橫貫整個角膜，秧及鞏膜，傷及脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜，產(chǎn)生嚴重后果。破口長度確實是一個重要因素，破口越長，傷情越重，但傷情千變?nèi)f化，不是單憑一個具體的長度數(shù)字所能定義得了的，更應(yīng)強調(diào)外傷造成的整體性后果，即球壁破（傷）口較大（長）、長到伴有葡萄膜等眼內(nèi)組織暴露或脫出時，才稱之為眼球破裂傷。眼球破裂傷強調(diào)的是損傷程度，暗示著嚴重的后果，而眼球穿通（孔）傷雖已含有眼球破孔之意，但機械性損傷相對較輕，愈后較好，即使伴有眼內(nèi)組織損傷，一般不會造成失明或眼球摘除。二者傷情和后果相差懸殊，因此，為了方便臨床統(tǒng)計和交流，眼球穿通傷應(yīng)與眼球破裂傷診斷區(qū)分開來。

新的定義和分類，簡單明了，可給臨床治療和視力預(yù)后提供一個可供參考的依據(jù)和衡量醫(yī)療水平的客觀指標，也可給臨床醫(yī)學(xué)統(tǒng)計分析提供方便，增強資料的可比性，希望能成為眼外傷方面的共同語言和規(guī)范用語，成為眼科同道的一個交流平臺。

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