韓 娉，李真真

聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的降血壓藥物不僅可以顯著提高高血壓病的控制率，而且價(jià)格低廉，減少了單一藥物的服用劑量，降低藥物不良反應(yīng)，是抗高血壓藥物治療的重要原則之一，對(duì)高血壓患者群防治也具有極其重要的意義[1]。聯(lián)合用藥特別是相對(duì)固定的配方，藥物作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良反應(yīng)可以相互抵消或至少不重疊或相加，配比成分的劑量比優(yōu)選。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)基礎(chǔ)[2]。

1987年國(guó)際高血壓聯(lián)盟主席意大利學(xué)者M(jìn)ancia的實(shí)驗(yàn)室報(bào)道了血壓波動(dòng)性（blood pressure variability，BPV）與高血壓患者的靶器官損傷有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)BPV異常在高血壓患者中非常普遍，并且是獨(dú)立與血壓升高的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，造成器官損傷并增加并發(fā)癥的發(fā)生[3,4]。因此，控制高血壓的同時(shí)降低血壓的波動(dòng)性也十分必要。

利尿劑與ACE抑制藥合用是JNC7推薦的治療高血壓病的聯(lián)合用藥方案[1,5]。ACE抑制劑最重要的藥理作用是阻止AngⅡ的生成，從而取消后者的收縮血管、刺激醛固酮釋放、增加血容量、升高血壓與促進(jìn)血管肥大增生等作用。利尿劑可以減少由于ACE減少醛固酮釋放造成的血鉀升高。兩藥合用時(shí)可以從不同的途徑降低血壓，具有很好的協(xié)同作用并能夠相互減少不良反應(yīng)。

本實(shí)驗(yàn)研究以自發(fā)性高血壓大鼠（spontaneously hypertensive rats，SHR）為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，觀察兩種降壓作用機(jī)制不同的臨床一線降壓藥物利尿劑氫氯噻嗪和ACE抑制劑依那普利急性一次給藥及長(zhǎng)期給藥的協(xié)同降壓作用，并比較不同比例時(shí)，協(xié)同作用的不同。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)院提供日本引進(jìn)20周齡、雄性SHR。清醒狀態(tài)下尾動(dòng)脈收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）被選為實(shí)驗(yàn)對(duì)象。實(shí)驗(yàn)期間，保持動(dòng)物房室溫在 24℃左右，相對(duì)濕度 70%左右，8：00～20：00自動(dòng)照明。

1.2 試驗(yàn)試劑和儀器 氫氯噻嗪原料藥（Hydrochlorothiazide），上海三維制藥有限公司；依那普利原料藥（Enalapril），北京雙鶴藥業(yè)；肝素鈉注射液1 g/支，sigma進(jìn)口分裝；壓力換能器，復(fù)旦大學(xué)電子工程系PT14M2型生理實(shí)驗(yàn)壓力傳感器；灌注三通管，法國(guó)Plastimed公司；灌注四通管，法國(guó)Plastimed公司；單通道轉(zhuǎn)動(dòng)裝置，美國(guó)Spalding Medical products。

1.3 實(shí)驗(yàn)分組 80只雄性16周SHR隨機(jī)分為8組，分別給予0.8%的羧甲基纖維素鈉（CMC）、氫氯噻嗪（Hyd，10 mg/kg）、依那普利（Ena，2、4、8 mg/kg）、氫氯噻嗪和依那普利混懸液（10+2、10+4、10+8 mg/kg），藥物通過(guò)胃瘺管給予。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 股動(dòng)脈插管 大鼠以鹽酸氯胺酮50 mg/kg和地西泮5 mg/kg腹腔注射麻醉，麻醉后大鼠仰臥位固定，左側(cè)腹股溝處剪毛、消毒，行約2 cm長(zhǎng)皮膚切口，暴露股動(dòng)脈鞘，仔細(xì)分離股動(dòng)脈和股靜脈。經(jīng)股靜脈插入充滿肝素化生理鹽水（200 U/ml）、一端金屬針?lè)忾]的靜脈導(dǎo)管，插入深度約1.3 cm。經(jīng)股動(dòng)脈插入其內(nèi)充滿肝素化生理鹽水、一端金屬針?lè)忾]的動(dòng)脈導(dǎo)管，直至低位腹主動(dòng)脈。插入動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)度預(yù)先根據(jù)大鼠體重推算，通常為大鼠體重×1%+1 cm。將動(dòng)脈導(dǎo)管縫合固定在腹股溝部肌肉上，并分別以引針將導(dǎo)管經(jīng)皮下至頸項(xiàng)部皮膚穿出。連續(xù)縫合腹股溝處皮膚切口。

1.4.2 造胃瘺 動(dòng)靜脈插管結(jié)束后，動(dòng)物仰臥固定腹部正中剪毛、消毒，劍突行約1.5 cm長(zhǎng)皮膚切口，沿腹白線切開(kāi)肌肉層，兩側(cè)用鹽水紗布覆蓋，找到胃，胃大彎避開(kāi)血管處，做荷包縫合，縫合線暫不結(jié)扎。荷包縫合正中將硅膠管插入胃內(nèi)約0.5 cm，扎緊縫線?？p合肌肉層、皮膚后消毒。腿部肌肉注射青霉素預(yù)防感染。術(shù)后動(dòng)物麻醉清醒前注意保溫，清醒后單籠飼養(yǎng)，自由進(jìn)食飲水，室溫20～25℃。

1.4.3 動(dòng)物清醒狀態(tài)下血壓、血壓波動(dòng)性的連續(xù)監(jiān)測(cè)[6]術(shù)后48 h動(dòng)物經(jīng)轉(zhuǎn)動(dòng)裝置和灌注三通管與壓力換能器連接。同時(shí)灌注三通管與恒速推注泵連接，以0.6 ml/h的速度推注200 U/ml的肝素化等滲葡萄糖溶液，整個(gè)管道系統(tǒng)排凈氣泡。每搏血壓信號(hào)經(jīng)壓力換能器轉(zhuǎn)換為生物電信號(hào)，經(jīng)采樣板，由計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)采集每搏SBP、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心動(dòng)間期（heart period，HP）等。 4 h的適應(yīng)穩(wěn)定后，開(kāi)始記錄每搏血壓信號(hào)，收縮壓波動(dòng)性（systolic blood pressure variability，SBPV）和舒張壓波動(dòng)性 （diastolic blood pressure variability，DBPV），分別用記錄時(shí)間內(nèi)所有心動(dòng)周期中收縮壓或舒張壓數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差表示，心動(dòng)周期波動(dòng)性（heart period variability，HPV） 用記錄時(shí)間內(nèi)所有心動(dòng)周期中測(cè)得的每次心動(dòng)周期的標(biāo)準(zhǔn)差表示。血壓記錄從給藥前1 h開(kāi)始到給藥后4 h結(jié)束。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理[6-8]所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)均求出均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)處理，實(shí)驗(yàn)給藥前后數(shù)據(jù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用ANOVA方差分析。

為了研究?jī)伤幒嫌脮r(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變量和器官損傷的協(xié)同作用，筆者采用q檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行判定[8]。與對(duì)照組平均血壓值相比較，治療組SBP≥20 mmHg為有效降壓，SBPV下降≥1.5 mmHg，否則為無(wú)效降壓。q值由以下的公式求得：

式中PA、PB和PA+B分別為氫氯噻嗪組、尼群地平組和兩藥聯(lián)用組中有效降壓大鼠數(shù)占該組總大鼠數(shù)的百分比。q≤0.85，說(shuō)明兩藥合用后產(chǎn)生拮抗作用；q≥1.15，說(shuō)明兩藥合用后產(chǎn)生協(xié)同作用。

2 結(jié) 果

2.1 降低血壓的作用 與對(duì)照組比較，氫氯噻嗪10 mg/kg時(shí)降壓效果并不明顯，依那普利單用2 mg/kg有降壓效果，隨著劑量的增加，降壓效果逐漸明顯，最大劑量8 mg/kg時(shí)與對(duì)照組相比SBP降低45 mmHg。合用的三個(gè)劑量組均有明顯的降壓效果，隨劑量增大效果更加明顯，降壓幅度均大于同劑量?jī)伤巻斡脮r(shí)，大劑量合用時(shí)降低55 mmHg。對(duì)于DBP降低作用與SBP相似，說(shuō)明氫氯噻嗪與依那普利合用是降壓效果是相加或協(xié)同的。見(jiàn)表1。

表1 氫氯噻嗪與依那普利對(duì)SHR降低血壓結(jié)果

2.2 穩(wěn)定血壓的作用 氫氯噻嗪與依那普利合用各組均具有明顯的降低血壓波動(dòng)性作用。如表2所示，與對(duì)照組比較，氫氯噻嗪與依那普利單用組SBPV變化均無(wú)顯著性差異，合用組與對(duì)照組比較均有不同程度的降低，在大劑量組合用時(shí)SBPV和DBPV均降低明顯。說(shuō)明兩藥合用對(duì)高血壓大鼠有穩(wěn)定血壓的作用，隨著劑量的增加作用逐漸明顯。各組心動(dòng)周期各組均沒(méi)有顯著性變化。

表2 氫氯噻嗪與依那普利降低血壓波動(dòng)性結(jié)果

2.3 協(xié)同作用 利用q值來(lái)評(píng)價(jià)兩藥對(duì)于降低SBP、SBPV，DBP，DBPV 是否具有協(xié)同作用，見(jiàn)表 3。氫氯噻嗪與依那普利以不同的比例合用時(shí)對(duì)血壓、血壓波動(dòng)性的降低作用經(jīng)概率法計(jì)算所得q值均>1.15，說(shuō)明兩藥在合用時(shí)藥物之間存在協(xié)同作用，當(dāng)比例為5∶2時(shí)協(xié)同作用最為明顯。

表3 氫氯噻嗪與依那普利降低血壓和血壓波動(dòng)性的協(xié)同作用

3 討 論

目前已經(jīng)有大量的復(fù)方制劑應(yīng)用于臨床[9]，盡管臨床上的調(diào)查顯示許多復(fù)方比單用效果可靠，不良反應(yīng)小，但是在美國(guó)被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的復(fù)方配伍并不多，卡托普利/氫氯噻嗪是被批準(zhǔn)使用的復(fù)方之一。因?yàn)榇_定一個(gè)成功的藥物配伍是非常復(fù)雜的，復(fù)方制劑中每一種組分都必須有降壓作用；每一組分都必須比各藥在臨床應(yīng)用時(shí)更加安全有效；聯(lián)合用藥時(shí)的不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性必須小于聯(lián)合用藥效益，而最后一點(diǎn)必須被大量的臨床試驗(yàn)所證明[10-12]。除此之外兩種藥物在不同比例下所表現(xiàn)出來(lái)的協(xié)同作用是不同的，聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)就在于能夠在小劑量，低不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上獲得最佳的血壓控制率。理論上，ACE抑制劑與利尿劑聯(lián)用在降低血壓方面具有相加作用。利尿劑能夠增加ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的降壓能力，與利尿劑本身通過(guò)降低血容量、影響血管緊張素系統(tǒng)的能力有關(guān)。在低劑量的聯(lián)合應(yīng)用中，利尿劑主要是通過(guò)限制鈉而促進(jìn)ACE抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的降壓能力。1984年Johnston即已闡述ACE抑制劑和利尿劑的聯(lián)用的優(yōu)點(diǎn)[12]，利尿劑降低血容量的同時(shí)可使腎素活化而限制降壓，而ACE抑制劑可抑制血管緊張素的活化，并減輕繼發(fā)性醛固酮增加，從而減少水鈉潴留，減輕醛固酮作為生長(zhǎng)因子的不良作用。

利尿劑是目前治療高血壓及充血性心力衰竭最為常用的、價(jià)格最為低廉的藥物。利尿劑在高血壓治療中的歷史悠久，在過(guò)去20余年中，利尿劑因其代謝不良反應(yīng)，曾一度提出不宜作一線降壓藥，但綜合了許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，認(rèn)為小劑量利尿劑能有效預(yù)防卒中和減少冠心病的發(fā)作，長(zhǎng)期使用對(duì)膽固醇和糖代謝無(wú)明顯影響，利尿劑在我國(guó)2005年高血壓防治指南中被列為主要降壓藥之一，在JNC 7和ESH/ESC 2003兩個(gè)指南提出的降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用中，大多均有一種藥物是利尿劑，這是高血壓病治療策略進(jìn)展中的一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。而且ACE抑制劑與利尿劑聯(lián)用可能對(duì)于有左心室肥大的高血壓患者有效[13]。

BPV的增加與動(dòng)脈壓力感受性反射功能的缺陷關(guān)系十分密切。頸動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈壓力感受性反射及頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受性反射在心血管功能的調(diào)節(jié)具有重要的作用。該反射的生理意義在于保持動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定[14-16]。高血壓時(shí)，動(dòng)脈壓力感受性反射功能明顯受損，因而B(niǎo)PV明顯升高。自發(fā)性高血壓大鼠靶器官損傷的嚴(yán)重程度與動(dòng)脈壓力感受性反射功能呈正相關(guān)關(guān)系，而與BPV的高低呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。關(guān)于血壓不穩(wěn)定導(dǎo)致器官損傷的機(jī)制，比較復(fù)雜，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，誘導(dǎo)細(xì)胞調(diào)亡，同時(shí)機(jī)體的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)如腎素-血管緊張素系統(tǒng)等被激活也有關(guān)。

采取造胃瘺給藥的方法，不僅模擬了高血壓藥常規(guī)的服藥方法，而且避免了給藥時(shí)灌胃對(duì)動(dòng)物產(chǎn)生刺激，影起血壓的變化。本實(shí)驗(yàn)中采用的清醒動(dòng)物血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以完全避免由于使用麻醉藥物對(duì)血壓及血壓波動(dòng)性的影響，其結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥更具有實(shí)踐價(jià)值。結(jié)果顯示：氫氯噻嗪在10 mg/kg急性給藥后4 h時(shí)對(duì)血壓的降低并不明顯，收縮壓波動(dòng)性平均值還略高于給藥之前，說(shuō)明在這個(gè)劑量時(shí)單獨(dú)使用氫氯噻嗪是不能夠有效降壓的，依那普利在低劑量時(shí)降壓效果也不明顯，隨著劑量的增大降壓幅度也隨之增加，但對(duì)血壓波動(dòng)性影響不大。合用時(shí)氫氯噻嗪的劑量不變，依那普利的劑量逐漸增加，隨著劑量的增大降壓效果更加明顯，同時(shí)對(duì)血壓波動(dòng)性也逐漸出現(xiàn)降低作用。經(jīng)過(guò)q值計(jì)算，在氫氯噻嗪＋依那普利10＋4（中劑量）合用是協(xié)同作用最好，根據(jù)q的計(jì)算公式可以看出，q值在反映協(xié)同作用的大小時(shí)，是受到相同劑量單藥作用效果影響的，如果單藥的效果已經(jīng)很好，即使合用的效果略有增加也不會(huì)明顯的增加q值的大小。因此，用q值可以在兩藥劑量較小的情況下找到合用的最佳比例，而發(fā)揮藥物合用的優(yōu)勢(shì)。在氫氯噻嗪∶依那普利以5∶2時(shí)，q值最大，協(xié)同作用最好。

志謝 本課題在實(shí)驗(yàn)研究中得到上海第二軍醫(yī)大學(xué)蘇定馮教授的細(xì)心指導(dǎo)和大力幫助，在此表示衷心感謝

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