張 瀟，張維青

法樂(lè)四聯(lián)癥是一種常見(jiàn)的嚴(yán)重先天性心臟病，包括肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損、右心室肥大的聯(lián)合心臟畸形。其主要的病理改變是肺部血流減少、肺血管發(fā)育不良及無(wú)限制右向左分流[1]。術(shù)后閉合室間隔缺損后肺血流量突然增加，部分肺血管發(fā)育較差的患者難以耐受這些改變，故術(shù)后可出現(xiàn)右心功能不全及灌注肺、低心排綜合征、心律失常、腎功能不全等并發(fā)癥，因此術(shù)后的監(jiān)護(hù)和治療至關(guān)重要。加強(qiáng)法樂(lè)四聯(lián)癥術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥為手術(shù)成功提供重要保障。2009-01～2009-10筆者所在醫(yī)院心外科對(duì)36例法樂(lè)四聯(lián)癥患者行根治手術(shù)治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例。男23例，女13例；年齡 6～30歲，體重22～60 kg。所有患者術(shù)前均有不同程度發(fā)紺、杵狀指（趾）、蹲踞及活動(dòng)受限，其中喜蹲踞30例，有缺氧發(fā)作史者20例。術(shù)前血細(xì)胞壓積0.38～0.84，平均0.48；動(dòng)脈血氧飽和度0.64～0.86，平均0.86；心電圖提示右心室肥大；X線(xiàn)胸片顯示肺血減少呈 “靴形心”改變，心胸比0.44～0.75，平均0.54。全部患者均經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷，術(shù)前、術(shù)后診斷相符合；并在體外循環(huán)下行矯正術(shù)，術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間50～170 min。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中低心排血量綜合征2例，陣發(fā)性室上速2例，肺部并發(fā)癥1例。除1例肺部并發(fā)癥患者經(jīng)搶救無(wú)效病死之外，其余35例均治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理 低心排綜合征是法樂(lè)四聯(lián)癥術(shù)后主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)10%～20%[2]。術(shù)后低心排發(fā)病主要原因有三個(gè)方面：①手術(shù)創(chuàng)傷；②心肌缺血缺氧，心律失常；③低血容量[3]。法樂(lè)四聯(lián)癥患者左室和肺動(dòng)脈發(fā)育不良，左心室前負(fù)荷不足，右心室后負(fù)荷較大，心肌彈性差。術(shù)后易引起心肌收縮功能不全、心律失常，使有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致低心排綜合征的發(fā)生。臨床上主要表現(xiàn)為血壓下降、中心靜脈壓上升、尿量顯著減少、四肢末梢循環(huán)不良等[4]。如果較長(zhǎng)時(shí)間處于低心排狀態(tài)，可導(dǎo)致各重要臟器供血不足，嚴(yán)重時(shí)危及生命。因此術(shù)后必須做好保護(hù)心功能的護(hù)理。

2.1.1 正確評(píng)估血容量 維持平均動(dòng)脈壓在60 mmHg（1 mmHg=.0133 kPa）以上。中心靜脈壓維持在13～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。法樂(lè)四聯(lián)癥因?yàn)榛颊哂倚氖曳蚀?、肺?dòng)脈發(fā)育不良。維持稍高的中心靜脈壓可以增加右心室的前負(fù)荷，從而通過(guò)異常調(diào)節(jié)，使心室肌達(dá)到最適初長(zhǎng)度，提高心排血量。若中心靜脈血壓低、尿量少等，應(yīng)根據(jù)血壓及血細(xì)胞比容等情況，及時(shí)擴(kuò)容，以提高血容量和中心靜脈壓。

2.1.2 降低心肌耗氧量 及時(shí)有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、給氧。

2.1.3 增加心肌收縮力 遵醫(yī)囑使用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素等藥物。所有血管活性藥物須稀釋后用微泵勻速、精確給藥，密切觀察病情，適度調(diào)整用量。

2.1.4 降低心后負(fù)荷 遵醫(yī)囑使用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等藥物，利用輸液泵控制輸液量及速度，觀察尿量及引流量，注意四肢保暖，降低外周阻力[5]。

2.1.5 維持正常的心率、心律 該組患者術(shù)后有2例出現(xiàn)低心排綜合征，經(jīng)及時(shí)處理均得到有效控制。

2.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 ①術(shù)后使用呼吸機(jī)控制呼吸4～24 h，重癥患者適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間；②根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿平衡，及時(shí)觀察患者的唇色、胸廓起伏情況、甲床顏色、血氧飽和度、心率等，保持患者安靜，防止因躁動(dòng)不安引起喉頭水腫；③聽(tīng)診雙肺呼吸音是否清晰一致，結(jié)合X線(xiàn)檢查，了解氣管插管有無(wú)脫出、插入過(guò)深或過(guò)淺，氣囊保持充氣狀態(tài)，放氣1次/4 h，15 min/次，放氣期間會(huì)有漏氣現(xiàn)象，導(dǎo)致通氣不足，需適當(dāng)增大潮氣量，密切觀察血氧飽和度的變化。保持呼吸道暢通，及時(shí)吸出呼吸道分泌物：每次吸痰前、后均給予高濃度吸氧膨肺1～2 min，2次吸痰間隔以血氧飽和度恢復(fù)到正常為準(zhǔn)，防止發(fā)生缺氧。吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，吸痰時(shí)如有心率突然加快又減慢、血壓下降、嚴(yán)重發(fā)紺應(yīng)立即停止吸痰。吸痰前后用聽(tīng)診器聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)清晰，了解痰液有無(wú)吸凈，盡量少用霧化吸入，多做肺部體療。對(duì)于術(shù)前肺動(dòng)脈高壓患者吸痰及體療的次數(shù)應(yīng)減少到最低限度，盡可能減少刺激以防躁動(dòng)加重缺氧。

2.3 嚴(yán)密觀察心包及縱隔引流情況 妥善固定并定時(shí)擠壓心包及縱隔引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流量及性質(zhì)。法樂(lè)四聯(lián)癥由于術(shù)前低氧血癥，側(cè)支循環(huán)豐富以及術(shù)中抗凝及血液稀釋術(shù)中止血不徹底等均可導(dǎo)致術(shù)后出血。

2.4 預(yù)防心律失常 術(shù)后低血鉀和體外循環(huán)心肌再灌注損傷等因素常導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)心律失常，故術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心律失常的監(jiān)護(hù)治療。護(hù)理中應(yīng)作到：①術(shù)后密切觀察心率、心律改變，維持電解質(zhì)平衡使血清鉀濃度在4～5 mmol/L，同時(shí)重視補(bǔ)鎂；②充分供氧，保證充足的血容量和冠狀動(dòng)脈灌注，避免心肌缺氧；③床旁備齊利多卡因、阿托品等抗心律失常藥物及除顫器等，以備急救。

2.5 腎功能的觀察 法樂(lè)四聯(lián)癥矯治術(shù)后患者24 h給予持續(xù)導(dǎo)尿，以便觀察腎功能和全身灌注情況。注意尿量、顏色及性質(zhì)，保持尿量1 ml/kg·h，總量為1 500～2000 ml/24 h，尿素氮、肌酐正常。因此護(hù)士要準(zhǔn)確記錄24 h出入量，記錄每小時(shí)尿量，觀察心電圖變化，有無(wú)T波改變，為補(bǔ)液補(bǔ)鉀提供依據(jù)。

法樂(lè)四聯(lián)癥患者的病理生理決定了其處于缺氧狀態(tài)，全身各器官發(fā)育均不成熟，對(duì)手術(shù)的創(chuàng)傷及藥物的耐受力差。術(shù)后難以適應(yīng)血流的改變而容易出現(xiàn)低心排、灌注肺、出血、重要器官功能損害等并發(fā)癥。通過(guò)術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)采取相應(yīng)措施，積極防治并發(fā)癥，可加快術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.197-198.

[2]汪曾煒，劉維永，張保仁.心臟外科[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.878-916.

[3]陳如坤.臨床心臟外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.823.

[4]蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.286-287.

[5]高廷朝，王平凡，徐宏耀，等.法樂(lè)四聯(lián)癥根治術(shù)后低心排的防治[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志，2007，28（6）：37-38.