周維華

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院血液腫瘤科,江蘇江陰,214400)

本文對(duì)28例惡性腫瘤伴糖尿病在使用紫杉類聯(lián)合化療方案期間的治療和護(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例,男18例,女 10例。年齡范圍48～72歲,中位年齡62歲,所有病例均經(jīng)病理診斷明確為惡性腫瘤,其中肺癌14例,乳腺癌9例,胃癌5例。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),所有病例合并糖尿病,其中22例正在口服降糖藥治療,6例胰島素治療。

28例的化療方案中均采用含紫杉類藥物的方案,多烯紫杉醇和紫杉醇給藥前12 h和6 h分別口服地塞米松7.5 mg,使用多烯紫杉醇者在當(dāng)天下午和第2天各加服地塞米松7.5 mg。給藥前30min肌注苯海拉明或鹽酸異丙嗪,化療前預(yù)防性止吐治療,同時(shí)補(bǔ)液支持,禁用葡萄糖溶液。本組結(jié)果:28例在口服地塞米松前的餐前30 min血糖為6.6～8.0 mmol/L,第1次口服地塞米松后的餐前30 min血糖10.2～16.6 mmol/L,通過調(diào)整口服降糖藥和胰島素劑量,所有患者以后的血糖均維持在8.0～13.0 mmol/L。沒有1例出現(xiàn)高滲性昏迷或酮癥酸中毒。

2 護(hù) 理

2.1 飲食指導(dǎo)

在采用紫杉類藥物化療時(shí),許多因服用大劑量地塞米松導(dǎo)致食欲增加,這時(shí)飲食指導(dǎo)尤其重要。指導(dǎo)嚴(yán)格按照計(jì)算出的每日所需總熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例,按時(shí)按量進(jìn)餐。食物盡量做到多樣化,多吃高蛋白、多維生素、低動(dòng)物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜主食粗細(xì)糧搭配,以保證營(yíng)養(yǎng)平衡。同時(shí)將飲食情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師,以便調(diào)整口服降糖藥物或胰島素的劑量[1-2]。

2.2 心理護(hù)理

惡性腫瘤合并糖尿病多數(shù)表現(xiàn)為憂郁、焦慮、煩躁、悲觀消極、恐懼、神經(jīng)過敏,對(duì)治療持懷疑態(tài)度。所以,在護(hù)理中應(yīng)及時(shí)掌握患者的心理特征及化療的各種不良反應(yīng),耐心向患者介紹含紫杉類藥物化療方案及化療中監(jiān)測(cè)血糖的意義,解除顧慮,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。

2.3 血糖監(jiān)測(cè)

化療前處理:首先要向患者說明口服大劑量地塞米松后定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖的重要性?；熐霸敿?xì)詢問病史和進(jìn)行生命體征檢查、三餐前30 min血糖監(jiān)測(cè),并建立記錄表記錄,根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖結(jié)果調(diào)整降糖藥物或胰島素劑量,化療前3 d要求空腹血糖控制在正常或7.0～8.0 mmol/L,尿中酮體陰性。

化療及化療后處理:化療中監(jiān)測(cè)指尖血糖,每日三餐前30 min測(cè)血糖,血糖大于8.0 mmol/L應(yīng)增加口服降糖藥或胰島素用量,將血糖控制在相對(duì)安全范圍(8.0～13.0mmol/L)。在停用地塞米松48 h后餐后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,可逐漸過渡到化療前口服降糖藥物劑量或胰島素給藥劑量。本組病例中經(jīng)嚴(yán)格控制飲食,輸液合理,及時(shí)調(diào)整口服降糖藥物和胰島素劑量,未發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒。

2.4 糖尿病知識(shí)宣教

糖尿病宣教應(yīng)多次反復(fù)、不厭其煩,還應(yīng)定期請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)師、護(hù)師對(duì)護(hù)理人員及糖尿病患者進(jìn)行?？浦R(shí)的講解和培訓(xùn)。

2.5 預(yù)防感染

惡性腫瘤合并糖尿病在化療期間特別應(yīng)該注意防止化療藥物外滲,一般來講糖尿病的血管脆性要明顯增高,外滲形成的皮膚潰瘍不易愈合。首先要選擇彈性好、管徑相對(duì)粗的血管,輸注化療藥物前應(yīng)用生理鹽水作先導(dǎo)注射,確保沒有輸注外滲。同時(shí)指導(dǎo)家屬配合觀察。對(duì)深靜脈置管護(hù)理做到穿刺點(diǎn)消毒2～3次/周,滲出多者及時(shí)更換敷料,確保穿刺點(diǎn)干燥。每天用生理鹽水沖冼導(dǎo)管,每周對(duì)導(dǎo)管內(nèi)潴留液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。導(dǎo)管保留時(shí)間不宜過長(zhǎng),原則上化療結(jié)束即拔除導(dǎo)管。

2.6 防治心、腦、腎并發(fā)癥

糖尿病患者由于其合并全身的微血管病變,易并發(fā)心腦腎并發(fā)癥。糖尿病患者心、腦血管事件的發(fā)生率是非糖尿患者的1倍以上,加之惡性腫瘤及手術(shù)或放、化療的打擊,特別容易發(fā)生心、腦血管事件,一旦發(fā)生往往使患者及家屬心理上難以承受。因此,在患者入院后,要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)檢查,了解他們的心、腦、腎功能,加強(qiáng)心率、血壓的監(jiān)護(hù),增加與家人的溝通,告知發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥的可能性,注意血壓、心率、意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)功能的變化,有變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生并迅速采取急救措施。

3 討 論

癌癥和糖尿病是心腦血管病之后的兩大常見疾病。癌癥中約有17%的伴有糖尿病和血糖異常升高[3]。糖尿病同樣可能是大腸癌、乳腺癌、肺癌等癌癥的高危因子,某些腫瘤可以有糖代謝異常,腫瘤手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)前后的用藥、化療藥物可引起胰島β細(xì)胞及肝細(xì)胞損害,而影響葡萄糖的利用及糖異生,加重糖代謝紊亂;化療的毒副反應(yīng)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),致葡萄糖耐量進(jìn)一步減低;一些化療方案或化療期間處理要用糖皮質(zhì)激素,也會(huì)引起血糖升高。而化療前未發(fā)現(xiàn)糖尿病但有潛在糖耐量異常的患者,化療中使用了較多的葡萄糖制劑,且飲食規(guī)律打亂,也是血糖波動(dòng)的重要因素。為了保證手術(shù)及放療、化療的順利進(jìn)行和康復(fù),應(yīng)盡量控制空腹血糖正常。

目前臨床上常用的紫杉類藥物包括多烯紫杉醇和紫杉醇,是治療乳腺癌、肺癌、卵巢癌的主要化療藥物之一,對(duì)胃癌、食管癌、頭頸癌等腫瘤同樣有一定療效。過敏反應(yīng)和水鈉潴留是紫杉類藥物的主要毒副反應(yīng),必須采用地塞米松來預(yù)防。但是在癌癥伴糖尿病中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是否安全目前尚有爭(zhēng)議,因此在一些臨床試驗(yàn)或臨床治療中常常把合并有糖尿病的排除在外[4-5],致使合并有糖尿病的癌癥不能得到一些有效的抗腫瘤治療。最近國(guó)內(nèi)有一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究結(jié)果認(rèn)為癌癥合并糖尿病時(shí)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素是安全的。本文的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6],因此為癌癥合并糖尿病使用大劑量地塞米松預(yù)防紫杉類化療藥物的副反應(yīng)提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

惡性腫瘤合并糖代謝異?；颊咴诜暖?、化療及手術(shù)期間的護(hù)理有一定的特殊性,患者心理壓力大,免疫力低,易合并感染,感染菌群常為混合性[7],不易控制。在治療期間,應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖、尿量、尿酮體的變化,應(yīng)盡量停用口服降糖藥,使用胰島素控制血糖。指導(dǎo)患者了解胰島素的作用,消除對(duì)胰島素的恐懼心理。目前臨床常用的胰島素有人胰島素、豬胰島素,作用時(shí)間分長(zhǎng)效、中效、短效、速效等,護(hù)理人員要熟練掌握不同品種胰島素的規(guī)格及劑量,胰島素的使用應(yīng)小量(0.3～0.5 U/kg)開始、劑量個(gè)體化、增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù),特別是餐后血糖監(jiān)測(cè);根據(jù)血糖變化,在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整胰島素劑量,必要時(shí)可使用胰島素泵治療,同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者的飲食時(shí)間、品種,預(yù)防低血糖的發(fā)生,確保使用安全有效。水、電解質(zhì)平衡紊亂是酮癥酸中毒和非酮癥高滲性昏迷的誘發(fā)因素,對(duì)禁食、放療、化療或嘔吐、放置引流管的患者要密切觀察嘔吐次數(shù)及嘔吐量、失水程度;準(zhǔn)確記錄出入量;保證醫(yī)囑所給的液體按時(shí)、準(zhǔn)確地完成。

[1] Geetha N,Lali VS,Hussain BM,et al.Insulin dependent diabetes mellitus induced by chemotherapy and granulocyte,macrophage-colony stimulating factor[J].J Assoc Physicians India,1999,47(8):835.

[2] 張莉平.惡性腫瘤合并糖尿病患者化療的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(12):1214.

[3] 陳艷,陶幸娟.惡性腫瘤合并糖尿病的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版),2010,14(2):81.

[4] Kirkbride P,Bezjak A,Pater J,et al.Dexamet hasone for t he prophylaxis of radiation-induced emesis:A National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Phase III study[J].J Clin Oncol,2000,18(9):1960.

[5] Maranzano E,Latini P,Beneventi S,et al.Radiot herapy without steroids in selected metastatic spinal cord compression patients,A phase II trial[J].Am J Clin Oncol,1996,19(2):179.

[6] 鮑健,郝吉慶,彭萬仁,等.癌癥合并糖尿病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素安全性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].腫瘤防治雜志,2005,12(13):1003.

[7] 王玉娜.135例糖尿病護(hù)理干預(yù)體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志9護(hù)理版),2009,5(11):43.