楊 梅,桓靈芝,李艷華,武建華,夏衛(wèi)紅

(北京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科,北京,100700)

急危重胃腸腫瘤患者往往處于高代謝狀態(tài),術(shù)前攝入減少,術(shù)后創(chuàng)傷及對營養(yǎng)的需求增加,均可導(dǎo)致嚴(yán)重的營養(yǎng)代謝障礙,影響康復(fù)。因此,對危重患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)日益受到重視。如何提高EN護理質(zhì)量則是護理人員十分關(guān)注的問題。本科2008年10月～2009年10月對21例急危重胃腸腫瘤患者術(shù)后使用Flocare空腸造口管進行早期EN支持治療,在護理過程中加強流程管理,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例患者,其中男13例,女 8例,年齡57～86歲,平均67.3歲;近端胃癌根治術(shù)13例,全胃切除術(shù)5例,胰頭十二指腸切除3例。

1.2 置管方法

采用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的Flocare空腸造口管,管長70 cm,口徑2.67 mm。在完成胃腸吻合術(shù)后,于空腸吻合口遠端15～20 cm處置入空腸造口管,漿膜下潛行5～6 cm后刺入腸腔。造口管在空腸內(nèi)走行約20～30 cm。確定其在腸腔內(nèi),引流通暢后,經(jīng)左側(cè)腹壁引出并固定。

1.3 營養(yǎng)液輸注

營養(yǎng)液選用維沃(氮源為氨基酸)、百普力(以短肽鏈蛋白質(zhì)為基礎(chǔ))和瑞素(營養(yǎng)均衡完全),采用階段營養(yǎng)支持策略。先于術(shù)后6～12 h經(jīng)造口管給予溫糖鹽水250 mL輸注,滴速為30 mL/h,以促進腸蠕動。觀察患者無不良反應(yīng)后,于術(shù)后第1～3天恒溫勻速輸注維沃300～1 000 mL(40～60 mL/h),第4天給予維沃500 mL+百普力1 000 mL交替輸入,第5～7天給予瑞素1 500～2 000 mL(60～100 mL/h)。根據(jù)腸道耐受情況,速度以增加 25mL/次為宜,不足液體經(jīng)靜脈補足?；颊呶敢阂錾儆?00 mL時拔除胃管,適當(dāng)經(jīng)口進食流質(zhì),逐漸加量至普食,EN維持7～8 d后拔除造口管。

1.4 結(jié)果

本組病例于術(shù)后6～8 d順利完成EN支持治療。術(shù)后2～4 d肛門有排氣和排便,3例出現(xiàn)腹痛、腹脹不能耐受,經(jīng)胃腸動力藥治療,調(diào)整輸入速度后好轉(zhuǎn),2例便次增多,食物消化不充分,予654-2治療,指導(dǎo)患者多活動,調(diào)整輸注濃度后轉(zhuǎn)為正常。耐受良好,營養(yǎng)狀況改善。未發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎及明顯的胃腸道反應(yīng)。輸注過程中未發(fā)生脫管、堵管現(xiàn)象。

2 護理流程管理

2.1 患者的管理

心理支持:協(xié)助患者作好心理調(diào)適。由于對EN知識的缺乏,患者常處于焦慮、恐懼、消極狀態(tài),尤其對于急危重腫瘤患者,需經(jīng)常溝通交流,耐心傾聽其訴說,隨時了解患者心理需求,加強心理支持。術(shù)前向患者和家屬詳細(xì)介紹早期EN的重要性及實施方法,術(shù)后輸注過程中可能出現(xiàn)的不適,如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等,使患者產(chǎn)生一定的心理準(zhǔn)備,提高安全感、信任感。

加強健康教育:作好EN相關(guān)知識的宣教,讓患者掌握輸注過程中配合要點,指導(dǎo)患者活動時妥當(dāng)固定營養(yǎng)管,防止管道脫落。輸注期間,鼓勵患者多咀嚼運動,多活動,及時反饋自身感受,提高自我保健能力。良好的宣教指導(dǎo),可滿足患者心理需求,促進術(shù)后康復(fù)。

做好口腔護理:患者由于長期禁食水,唾液分泌減少,容易引起細(xì)菌滋生并發(fā)感染。用生理鹽水口腔護理2～3次/d,以保持口腔清潔,減少異味與不適感。病情允許時協(xié)助患者刷牙,勤用茶葉水漱口,鼓勵患者進行咀嚼運動或咀嚼口香糖。

2.2 輸注管道的管理

加強造口管固定:妥善固定導(dǎo)管,避免打折或脫出,對躁動患者進行適當(dāng)約束,避免自行拔除或翻身時不慎脫落。空腸造口管除在腹壁上縫線固定以外,還采用盤旋環(huán)法加以固定:取抗過敏透氣膠布 ,剪出10cm×3cm和7cm×1.5cm,6 cm×1.5 cm膠布各1塊(可視需要調(diào)整大小)。調(diào)整好導(dǎo)管的松緊度,將導(dǎo)管環(huán)形盤旋1圈(或多圈),在盤旋環(huán)下方的皮膚上橫向貼一條10 cm×3 cm的膠布,用另一條7 cm×1.5 cm的膠布,中央固定于導(dǎo)管盤旋環(huán)重疊處,兩條膠布方向相同,將導(dǎo)管粘貼牢固后,在導(dǎo)管下方將膠布對粘約0.5 cm,然后將該條膠布兩邊粘貼于原先10 cm×3 cm膠布的一側(cè)1/3處,盤旋環(huán)重疊處對側(cè)導(dǎo)管用6 cm×1.5 cm的膠布,以同樣方法對粘后貼于10 cm×3 cm的膠布的另一側(cè)1/3處。若出現(xiàn)膠布被污染、卷邊、松脫時,隨時更換。患者拆除腹帶前可將盤旋環(huán)包扎于腹帶內(nèi),管端向上反折以膠布對粘方式固定于腹帶上。加強觀察,定時檢查導(dǎo)管置入深度,判斷是否移位,注意調(diào)整好導(dǎo)管的順應(yīng)性,避免扭曲、折疊。盤旋環(huán)固定法可有效防止患者翻身活動時導(dǎo)致導(dǎo)管移位,脫出。

維持管道通暢:使用EN專用泵管,每日更換。每次輸注前后均用20 mL以上的注射器,抽取溫鹽水30～50 mL脈壓式(一推一停)沖洗造口管,持續(xù)滴注時每8 h沖洗1次,以保持管道的清潔通暢。如管道堵塞時,排除導(dǎo)管本身原因后,用注射器行”壓力沖洗”和”負(fù)壓抽吸”法交替進行,同時用手反復(fù)捏擠體外部分管道,并調(diào)整患者體位,或用2%碳酸氫鈉溶液注入導(dǎo)管浸泡后抽吸,必要用細(xì)導(dǎo)絲小心通管。

2.3 輸注過程的管理

營養(yǎng)液的管理:營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用,溫度保持在37～40℃,以免過涼、過熱引起胃腸道并發(fā)癥。天冷時使用加溫器夾在輸注管下段恒溫輸注。本組21例患者未出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥。配制好的營養(yǎng)液暫未輸注時放置4℃冰箱內(nèi)保存,不超過24h,瓶裝營養(yǎng)液開封后,室溫下放置不超過8 h。注重?zé)o菌操作,以免引起醫(yī)源性感染[2]。

輸注速度的調(diào)控:使用輸注泵勻速輸入。輸注時速度由慢到快,初始時一般為40～60 mL/h,根據(jù)患者耐受情況,逐日增加,直至達到所需熱量。如無不適,可每12～24 h增加25 mL,不宜超過125 mL/h。在輸注過程中,要加強輸注泵的使用管理,使滴注順利進行。

輸注體位的管理:輸注時,協(xié)助患者取半臥位,抬高床頭30～40°,輸畢保持半臥位30～60 min[1]。

臨床觀察:嚴(yán)密觀察患者生命體征及腸道耐受的情況,有無腹脹、腹痛、腹瀉、返流情況發(fā)生,隨時調(diào)整輸入速度、濃度。當(dāng)出現(xiàn)劇烈腹痛時,應(yīng)停止輸入,并報告醫(yī)生予作相應(yīng)處理。加強輸注系統(tǒng)的維護,防止管道意外堵塞、滴管內(nèi)液面過高或過低、液體滴空、電源不足導(dǎo)致輸液泵報警等,加強巡視觀察,嚴(yán)格操作規(guī)程。

2.4 并發(fā)癥的管理

胃腸道并發(fā)癥:惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹是EN最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可高達60%[3]。輸注的速度過快、量過大,可引起腹瀉[4]。護士應(yīng)加強巡視,嚴(yán)密觀察胃腸道反應(yīng)、大便的顏色、性狀及量,當(dāng)出現(xiàn)劇烈腹痛時,應(yīng)停止輸入,并報告醫(yī)生予相應(yīng)處理。本組發(fā)生率為 16.7%(5/30),3例出現(xiàn)腹痛、腹脹不能耐受,2例便次增多,食物消化不充分,經(jīng)予胃腸動力藥及654-2治療,調(diào)整輸注速度、濃度,指導(dǎo)患者多活動后好轉(zhuǎn)。采用經(jīng)泵持續(xù)、均勻、緩慢輸入,可減少或緩解腹瀉的發(fā)生[5]。嚴(yán)重腹瀉者,注意加強肛周皮膚的護理,可用透明貼保護肛周皮膚,必要時使用氧化鋅軟膏。

代謝并發(fā)癥:定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖等指標(biāo),準(zhǔn)確記錄24 h出入量,嚴(yán)密觀察病情變化及糞便的性狀、顏色和量,腹瀉者要留取標(biāo)本送檢,防止高血糖、脫水等代謝并發(fā)癥。觀察體重變化,檢測血生化指標(biāo)。動態(tài)評估營養(yǎng)狀況,及時調(diào)整營養(yǎng)補充。

反流和誤吸:輸注前,檢查患者有無腹部膨脹。對年老體弱、臥床患者,輸注時取半臥位,抬高床頭30～40°,輸畢保持半臥位30～60 min[1],可防止?fàn)I養(yǎng)液反流,防止吸入性肺炎的發(fā)生。同時指導(dǎo)患者適量活動。持續(xù)滴注有助于減少返流、腹瀉的發(fā)生。

3 討 論

快速康復(fù)理念主張術(shù)后早期EN,以促進腸功能的快速康復(fù)。術(shù)后早期EN可改善腸道通透性,保護腸黏膜屏障,減輕術(shù)后內(nèi)毒素水平[6],降低手術(shù)創(chuàng)傷所致的高代謝,增強抗感染能力,同時可避免靜脈營養(yǎng)和補液的副作用。EN具有符合生理、價格便宜、操作簡便等優(yōu)點,目前被認(rèn)為是一種經(jīng)濟、安全、有效的營養(yǎng)支持方法[7]。本組患者患者經(jīng)EN治療后,肛門恢復(fù)排氣排便平均時間明顯提前,營養(yǎng)狀況得到了較好的改善。促進了患者早期康復(fù)。

Flocare空腸造口管為聚氨酯材質(zhì),管徑細(xì),柔韌性好,刺激性小,具有良好的相容性,刻度標(biāo)記清晰,易于精確定位。術(shù)中置入操作簡單、安全,術(shù)后拔除方便,不留明顯傷痕。較傳統(tǒng)的經(jīng)鼻置管相比,Flocare空腸造口管則更便于患者耐受,易于固定,感覺舒適,并發(fā)癥少,便于日常護理。患者可同時經(jīng)口進食,更符合生理需求。術(shù)后早期拔除胃管,減少了患者不適,有利于痰液咳出,減少肺部感染等并發(fā)癥。

早期EN中最常見的腹瀉、腹脹、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥,與營養(yǎng)液的配制、溫度和輸注速度有直接關(guān)系。因此,在早期EN過程中,要把好配制與輸注關(guān),嚴(yán)格無菌操作,正確掌握輸注方法以及相關(guān)知識,遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則。輸注泵的使用,保證了滴速的均勻、可控。輸注時采用半臥位或坐位,可利用重力作用防止?fàn)I養(yǎng)液返流。作者采用盤旋環(huán)固定法有效緩沖了外力對導(dǎo)管的牽拉,避免了導(dǎo)管脫落、打折,減少了導(dǎo)管移動對穿刺口的刺激,使患者更舒適。大注射器脈壓式?jīng)_管,有效防止了管道堵塞。有效的動態(tài)監(jiān)測評估,可及時了解機體的營養(yǎng)狀況。

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[4] 張 文,萬翠娥,劉立新,等.腸內(nèi)營養(yǎng)液恒溫器的研制與臨床應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2002,17(4):243.

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