(江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院東院護(hù)理部,江蘇連云港,222006)

下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)為骨科常見的甲、乙類手術(shù),術(shù)前常規(guī)禁食8 h,常用麻醉方法為硬膜外阻滯麻醉,術(shù)后禁食6～8 h,術(shù)后補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度往往因禁食時(shí)間短,手術(shù)創(chuàng)傷范圍小而不被臨床醫(yī)護(hù)人員重視。本院骨科自2007年3月～2008年11月行16例下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中,有4例患者在術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生了不同程度的低血容量性休克表現(xiàn),經(jīng)積極補(bǔ)液后癥狀緩解,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者16例(髖14例,膝2例),男9例(9髖),女7例(5髖,2膝);年齡52～68歲,平均58歲;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例,股骨頭壞死6例,股骨頸骨折8例。16例患者均無心肺功能障礙,肝腎功能正常,術(shù)前均行常規(guī)禁食8 h,麻醉方式均為硬膜外阻滯麻醉,術(shù)中出血量、手術(shù)經(jīng)過時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量無明顯差異,術(shù)后24 h切口引流量均<100m L,術(shù)后均給抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理,補(bǔ)液速度按常規(guī)及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)。16例患者回病房時(shí)測(cè)血壓均在正常范圍。其中有4例患者于回病房后2 h內(nèi)發(fā)生低血容量休克表現(xiàn)。

4例患者中1例于回病房 40min時(shí)出現(xiàn)惡心、欲嘔,測(cè)血壓、脈搏,計(jì)算休克指數(shù)S>1.0。臨床常根據(jù)脈率/收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù):0.5表示無休克;>1.0～1.5表示休克;>2.0為嚴(yán)重休克[1]。1例術(shù)后1.5 h時(shí)出現(xiàn)嘔吐、出虛汗、肢端濕冷,測(cè)血壓降低、心率快,休克指數(shù)1.2。另外2例于術(shù)后2h時(shí)出現(xiàn)煩渴、虛汗、心率快、低血壓,休克指數(shù)均>1.0。4例患者均給予快速補(bǔ)液后癥狀緩解(5～10m in內(nèi)給液體250～500 m L),20 m in后煩渴、惡心、嘔吐等癥狀消失,復(fù)測(cè)血壓、脈搏,計(jì)算休克指數(shù)均<1.0。4例患者中有2例用喹諾酮類靜脈滴注(海超 100 m L,要求>1 h滴完)。滴速在40滴/min以上者為不符合標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 原因分析

骨科手術(shù)為非胃腸道手術(shù),術(shù)前禁食8 h,術(shù)后禁食6～8 h即可進(jìn)食,因此術(shù)后補(bǔ)液量往往不被手術(shù)醫(yī)師所重視[3-6]。又因這類手術(shù)患者術(shù)中往往無需深靜脈置管及留置導(dǎo)尿管,給術(shù)后測(cè)量中心靜脈壓及每小時(shí)尿量都帶來不便;術(shù)后補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度護(hù)理人員往往憑醫(yī)囑及藥物性質(zhì)確定,當(dāng)血壓在正常范圍時(shí)均按常規(guī)補(bǔ)液速度給予。

16例患者術(shù)后醫(yī)囑補(bǔ)液量均為術(shù)后給藥所需,無1例有單純補(bǔ)液所需;2例用喹諾酮類藥均為2次/d給藥方式,且均在術(shù)后2 h內(nèi)給予。

有潛在液體量不足情況時(shí),手術(shù)患者經(jīng)過術(shù)前8 h禁食,手術(shù)經(jīng)過約3 h,術(shù)后禁食6～8 h,生理需要量約2 000 m L,加上術(shù)中切口出血、滲出及散發(fā)量,如果術(shù)中補(bǔ)液不充分,術(shù)后患者可能就處于相對(duì)缺水狀態(tài),缺失的液體如不能及時(shí)得到補(bǔ)充,患者則在術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)表現(xiàn)為低血容休克,即使回室時(shí)血壓在正常范圍內(nèi)。

術(shù)后補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)術(shù)中補(bǔ)液量是否滿足上述機(jī)體需要量而定,如不足就應(yīng)考慮在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)盡快補(bǔ)足。休克指數(shù)S為估計(jì)容量丟失的靈敏的測(cè)試指標(biāo),同時(shí)可作為調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度的指標(biāo)。休克指數(shù)正常值為(0.540±0.021)。失血量在有效血容量的1/4以下(約<1 000 m L),休克指數(shù)<1;失血量達(dá)有效血容量的1/4～1/3時(shí)(約1 000～1 500m L),休克指數(shù)≈1[7]。而當(dāng)0.5

3 護(hù) 理

估計(jì)術(shù)后機(jī)體液體需要量:根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量計(jì)算機(jī)體液體缺失量。根據(jù)醫(yī)囑所給液體量、藥物性質(zhì)合理安排術(shù)后給藥順序及補(bǔ)液速度。如液體缺失量>1 000 m L,應(yīng)在術(shù)后1～2 h內(nèi)補(bǔ)給500～1 000m L。心肺功能正常應(yīng)以10 m L/min左右的速度進(jìn)行補(bǔ)液,全日總輸液量宜 6～8 h完成[8]。如出現(xiàn)血壓降低、心率增快,且S>1時(shí),則按休克處理。開始1～2 h補(bǔ)液是流入,而非滴入,如2 000m L液體1～2 h流入有效,而在24 h內(nèi)滴入則無效[9]。

術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏率、四肢末稍循環(huán)情況,詢問有無口渴情況(注意與口干相區(qū)別),計(jì)算休克指數(shù),如果S=0.5,脈搏率與術(shù)前相比無明顯增快,血壓正常或略高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓,輸液速度按80滴/m in左右給予(心肺功能異常者除外);當(dāng)脈搏率增快,血壓正?；蜉^術(shù)前基礎(chǔ)壓偏低,即使S<1.0,也應(yīng)加快補(bǔ)液速度。必要時(shí)用輸液泵輸液,以免因休克代償期血管痙攣等因素影響滴速?；颊邥?huì)因疼痛、輸入刺激性藥物、寒戰(zhàn)或處于休克代償期,血管出現(xiàn)反復(fù)痙攣,使滴速減慢[10-12]。

術(shù)后2 h內(nèi)給入藥物應(yīng)有所選擇。輸注紅霉素、磷霉素鈉、氟哌酸、萬古霉素、兩性霉素時(shí),因這些藥物可刺激血管引起靜脈炎,所以在使用時(shí)輸注速度不宜過快,濃度不宜過高[13-15]。故在術(shù)后2 h內(nèi)對(duì)需控制滴速的藥物應(yīng)盡量避免使用,選可以快速滴入β-內(nèi)酰胺類抗生素。待液體補(bǔ)足后再給不宜快速滴入的藥物。

如患者有口渴癥狀,說明可能為高滲性脫水,補(bǔ)液時(shí)應(yīng)先輸5%葡萄糖為宜,遵循先快后慢原則,并嚴(yán)格測(cè)量血壓、脈搏,根據(jù)S的變化及時(shí)調(diào)整輸液速度,以防心衰、肺水腫發(fā)生。

加強(qiáng)巡視。密切觀察輸液速度,保證液體按計(jì)劃準(zhǔn)確滴入,防止因滲出、輸液管扭曲等因素影響液體輸入。輸液前認(rèn)真核對(duì)輸液器規(guī)格,確認(rèn)每毫升所含液體滴數(shù),傳統(tǒng)教科書滴速40～60滴/m in是按15滴/m L計(jì)算的。計(jì)算滴速時(shí)還應(yīng)考慮不同濃度液體每毫升所含滴數(shù)是不同的,一般濃度越高每毫升所含滴數(shù)越多。隨著藥液的濃度達(dá)到一定程度或粘稠度比較大時(shí),則每毫升滴數(shù)明顯增多[16]。

4 小 結(jié)

骨科術(shù)后患者補(bǔ)液速度應(yīng)根據(jù)計(jì)算機(jī)體需要量、休克指數(shù)、有無口渴及末稍循環(huán)情況調(diào)節(jié),需控制滴速的藥物不宜在術(shù)后2h之內(nèi)給予,應(yīng)在確認(rèn)血容量補(bǔ)足情況下再考慮給予。根據(jù)液體總量遵循先快后慢原則,心肺功能正常,全日總輸液量宜在術(shù)后6～8 h完成。如有心率增快、口渴,即使血壓在正常范圍,也應(yīng)加快補(bǔ)液速度,不可等休克癥狀出現(xiàn)后再處理。休克癥狀出現(xiàn)時(shí)嚴(yán)格按休克補(bǔ)液速度給予。同時(shí)術(shù)后應(yīng)密切觀察切口引流量及全身情況,觀察液體輸入速度,保證液體按計(jì)劃輸入。

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