(海軍安慶醫(yī)院,安徽安慶,246003)

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為常見的甲狀腺良性腫瘤,其術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療是臨床上比較棘手的問題,由于解剖的紊亂及變異,再次手術(shù)難度較大,并發(fā)癥多。筆者對2001年3月～2009年5月我院收治復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者30例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,旨在提高復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)安全性。

1 一般資料

本組30例,男4例,女26例。手術(shù)前B超檢查多發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤25例,單發(fā)結(jié)節(jié)腫瘤5例。腫瘤最大80 mm×25 mm×20 mm,最小30mm×25 mm×20mm。合并有氣管壓迫偏移16例,有聲音嘶啞改變的1例。

2 方 法

2.1 再次手術(shù)的范圍

一側(cè)全切或近全切,對側(cè)次全切或大部切20例;一側(cè)次全切,對側(cè)次全切或大部切10例。

2.2 喉返神經(jīng)暴露情況

全切或近全切18例中有18例暴露;次全切16例中14例暴露;大部切8例中僅3例暴露。

3 討 論

3.1 術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)范圍

術(shù)后復(fù)發(fā)的原因眾多,如與其生物特征和T4抑制治療[1]有一定的關(guān)系,但最主要的因素與手術(shù)范圍有關(guān)。越來越多的證據(jù)表明,術(shù)后復(fù)發(fā)大多數(shù)是由于首次手術(shù)范圍太小,切除不夠,殘留的結(jié)節(jié)再次增生所致[2]。即使做了次全切除,在長期的隨訪中,其復(fù)發(fā)也可高達(dá)40%[3]。而行甲狀腺一側(cè)全切除術(shù)或近全切后復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例數(shù)明顯下降[4],近20年來,國外許多學(xué)者主張首次手術(shù)時就應(yīng)做一側(cè)全切加對側(cè)次全切,即使造成永久性的甲狀腺功能減退也不是一個很嚴(yán)重的并發(fā)癥,因?yàn)榭梢院苋菀椎赜眉谞钕偎靥娲委?相反,如果復(fù)發(fā)而再次手術(shù),則各種并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高,尤其是喉返神經(jīng)的永久性損傷[5-6]。本次研究發(fā)現(xiàn),前次手術(shù)行大部切除,則復(fù)發(fā)的時間(11年)明顯短于次全切除者(18.7年)。這也提示術(shù)后復(fù)發(fā)與首次手術(shù)范圍密切相關(guān)。

3.2 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防

這里僅討論喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。有報道甲狀腺再手術(shù)時喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷率分別高達(dá)12.3%和10.6%,而首次手術(shù)時僅0～3%[7],故其顯露極為重要。直視下進(jìn)行解剖,避免牽拉,電凝時遠(yuǎn)離該神經(jīng),可以達(dá)到防止損傷的目的,由于前次手術(shù)后可使原有的解剖層次破壞,組織粘連,使其解剖變位,常給神經(jīng)暴露帶來一定的困難,為避免副損傷,術(shù)中動作要輕柔,嚴(yán)密止血,保證術(shù)野清晰;對于難以辨認(rèn)組織,切忌盲目鉗夾。在直視下顯露和保護(hù)喉返神經(jīng),再行腺體切除,可能是避免喉返神經(jīng)損傷的好方法;對顯露喉返神經(jīng)困難者,在處理甲狀腺下極時先行試夾,讓患者發(fā)音,確診無聲嘶時再切斷。這對于前次手術(shù)后對側(cè)聲帶已麻痹者更應(yīng)慎重。本組資料中發(fā)生的1例雙側(cè)聲帶麻痹可能是左側(cè)神經(jīng)受迫或超聲刀熱傳導(dǎo)所致,此例患者教訓(xùn)深刻。甲狀腺術(shù)中不僅要保留甲狀旁腺本身,還要保護(hù)其血供,才能保證其功能。上甲狀腺的血供是由甲狀腺上動脈的后分支供應(yīng)的,也可由甲狀腺下動脈供應(yīng)。因此,在結(jié)扎甲狀腺上動脈時,應(yīng)避免在其主干水平結(jié)扎,而是緊貼甲狀腺上極甚至在包膜內(nèi)分別結(jié)扎其前、后支。這除了可保留上甲狀旁腺的血供外,還可避免損傷喉上神經(jīng)的外支。下甲狀旁腺的血供由甲狀腺下動脈供應(yīng),由其分支或主干本身供應(yīng)。因此,緊貼甲狀腺包膜分別結(jié)扎其分支可保留下甲狀旁腺的血供[8]。

總之,手術(shù)治療復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于首次手術(shù)。術(shù)中必須小心細(xì)致,豐富的經(jīng)驗(yàn)是降低復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。而首次手術(shù)采取正確的術(shù)式可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)率,延長復(fù)發(fā)時間。

1] Rot ondiM , Amat o G , DelBuonoA , et al.Post interven tionserum TSH levels may be useful t o diff enrent iat e patient s w hoshould undergo levothyroxine suppressive therapy af ter thyroidsurgery formul tinodulargoiter in a regionw ithmoderate[ J] .Thyroid, 2000 , 10(12):1081 .

[2] K raimps JL,Marechaud R,Gineste D,et al.Analysis and prevention of recurrent goiter[J].SGO,1993,176(4):319.

[3] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:811.

[4] Leigh D,Ana IG,Tom SR.Total Thymidectomy for Bilateral Benign Multinodular Goiter[J].A rch Surg,1999,134:1389.

[5] 黃偉華.左甲狀腺素在預(yù)防結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(1):56.

[6] 程云.手術(shù)治療多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例臨床體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(8):110.

[7] Gibelin H,Sierra M,Mothes D,etal.Risk factors for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease:case-controlstudy of 244 patients[J].World JSurg,2004,28(11):1079.

[8] Aahu r FS,EugeneWF.Preservation of the parathy roid glands in total thym idectomy[J].SGO,1987,65(4):327.