(廣西省柳州市腫瘤醫(yī)院,廣西柳州,545006)

原發(fā)性支氣管肺癌的發(fā)病率逐年上升,已成為最常見的惡性腫瘤,死亡率也呈上升趨勢,盡管肺癌的發(fā)病年齡范圍較大,但主要發(fā)病年齡段在50～80歲,中位年齡或高峰期為70歲左右[1],由于老年人常常合并嚴重的內(nèi)科疾病,肝、腎功能及骨髓造血功能衰退,對各種治療的耐受性相對較差,往往不宜進行強烈的化療,而針對老年NSCLC患者的臨床試驗卻很少,所以作者選擇55例老年非細胞肺癌患者進行大分割三維適形放療,分析其療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

55例老年非小細胞肺癌患者于 2000年12月至2007年12月先后完成大分割三維適形放療。男性41例,女性 14例,年齡65～86歲,平均年齡71歲。全部病例均經(jīng)病理學或細胞學診斷的不能接受手術或手術不能切除的Ⅰb～Ⅲb期非小細胞肺癌,其中鱗癌 33例,腺癌 20例,鱗腺癌2例。根據(jù)病史,影像學資料和纖支鏡檢查結(jié)果按照1997年 UICC分期確定分期:Ⅰb期1例,Ⅱa期2例,Ⅱb期5例,Ⅲa期31例,Ⅲb期16例。所有病例均為初次治療患者,KPS評分均≥70分,治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等基本正常,無胸腔積液,遠處轉(zhuǎn)移,均有臨床可測病灶。

1.2 治療方法

患者仰臥位于三維立體定位框架床上,雙臂上抱頭,真空負壓袋固定,平靜呼吸狀態(tài)下行胸部CT掃描,層厚5mm,掃描范圍從胸廓入口至肋膈角水平,將CT影像圖像資料轉(zhuǎn)到三維治療計劃系統(tǒng),放療靶區(qū)定義參考ICRU50號文件標準定義規(guī)定,由2名有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師共同勾畫GTV,范圍包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),GTV邊界外放6mm(鱗癌)、8 mm(腺癌)為CTV(不包括預防照射淋巴結(jié)引流區(qū)),CTV外放5 mm為PTV。三維適形計劃采用威達公司W(wǎng)DSK 808治療計劃系統(tǒng),利用劑量體積直方圖對治療計劃進行優(yōu)化,以至少 90%的等劑量曲線包繞整個PTV,用西門子6 MV或8 MV X線,適形M LC檔塊照射。

1.3 放療劑量

36例患者先接受常規(guī)分割照射Dt 40～50 Gy(2Gy/f,5次/周)后再采用大分割3-DCRT,分割劑量Dt 3 Gy/y,每周5次,總劑量Dt 64～74Gy。另外有19例行全程大分割3-DCRT,分割劑量D t 2.5～3 Gy/f,每周 5次,D t 45～50 Gy后再重新定位CT掃描,行三維適形計劑量至Dt 69～75Gy,總治療時間5.0～6.0周。

1.4 評價標準

放療結(jié)束后1～3個月進行一般情況,肺功能及胸部CT檢查,近期療效按WHO制定的實體瘤近期療效評定標準評價,分為完全緩解(CR),部分緩解(PR),穩(wěn)定(SD)和進展(PD),以CR+PR計算總有效率。遠期療效觀察指標為總生存率。毒性反應評價采用 RTOG急性放射分級標準。劑量限制性毒性定義為:3級或以上的放療相關的肺、食管、心臟毒性反應的發(fā)生率大于10%。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況

所有55例患者均按計劃完成放射治療,從三維適形放療結(jié)束之日開始計算生存時間,最后隨訪日期為2008年12月,失訪2例,隨訪率為96.4%。隨診時間:12～96個月。

2.2 療效評價

CT/MRI上顯示病灶縮小或消失為診斷標準,經(jīng)統(tǒng)計,治療后CR10例(18.2%),PR 31例(56.3%),NC12例(21.8%),PN 2例(3.6%),總有效率74.5%(CR+PR)。第3、6個月和第1、2、3年總生存率分別為 100%(55/55)、87.3%(48/55)和 67.3%(37/55)、34.9%(15/43)、23.3%(7/30)。

2.3 毒副反應

急性放射反應主要是放射性肺炎及放射性食管炎,晚期放射性反應是放射性肺纖維化。I、II級放射性食管炎發(fā)生率為分別為5%(3/55)、12.7%(7/55);放射性肺炎Ⅰ、Ⅱ級發(fā)生率為7.3%(4/55)、10.9%(6/55)。放射性肺纖維化發(fā)生率為14.5%(8/55)。

3 討 論

非小細胞肺約占肺癌總數(shù)的80%,多發(fā)于老年人群,50%以上的非小細胞肺癌患者年齡≥65歲,接近30%的患者在診斷時年齡≥70歲,對同時合并其它疾病不適于手術或拒絕手術的老年非小細胞肺癌患者,放射治療是主要治療方法[2-4]。

由于肺癌患者確診時多為中、晚期,進一步提高療效為臨床研究的熱點和難點,而腫瘤的放射生物學研究表明,在一定限度范圍內(nèi)提高放射劑量能夠增加腫瘤的消滅率和控制率,非小細胞肺癌放療中存在著明顯的劑量效應關系,在一定范圍內(nèi)增加放療劑量與提高腫瘤局部控制率有直接關系,即存在劑量效應關系[5-7]。許亞萍等[8]2007年報道:167例老年非小細胞肺癌放療預后分析的結(jié)果,Ⅰ～Ⅱ期65例、Ⅲ～Ⅳ期102例,其中位生存時間13個月,總1、3、5年生存率分別為50.7%、15.7%和9.8%。San等[9]報道了常規(guī)單純放療33例70歲以上老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的結(jié)果,有效率為70%,中位生存時間37.4個月,3年生存率50%;中位腫瘤特異性生存率48.1個月,3年腫瘤特異性生存率達 55.3%。M artel等[10]認為對NSCLC要產(chǎn)生>50%的腫瘤控制率,常規(guī)分割劑量需要>84Gy。

常規(guī)放療由于受到腫瘤周圍正常組織的限制不可能達到這樣的高劑量,這也是NSCLC常規(guī)放療局控率低的原因之一,改善腫瘤局部控制率的治療策略包括增加照射劑量和改變分割、縮短總治療時間;關于老年NSCLC的放療劑量及分割劑量,目前仍存在爭議,對于肉眼可見病變應為65～70 Gy以上的高劑量,許多文獻報道分割劑量≥4Gy或≥5Gy的立體定向放療可提高療效,但老年患者往往合并有其它內(nèi)科疾病,放療耐受性相對較差,老年NSCLC患者放療劑量的限制性毒性主要是放射性肺炎,放射性食管炎和心血管系統(tǒng)損傷,放療原則以相對保守為宜。因此,我們選擇大分割劑量為2.5～3.0Gy,總劑量為64～75 Gy,其目的是將治療益處最大化,將治療危險最小化。

3-DCRT采用精確的定位技術,運用計算機技術對影像進行三維重建,并在三維立體方向上設計照射野進行劑量計算,優(yōu)化及驗證,從而實施精確放療,可使腫瘤組織得到更高的劑量,而腫瘤周圍正常組織的受量明顯降低[11-12],因此,三維適形放療有望降低局部復發(fā)率,適用于心、肺功能差不能耐受手術及全身化療的老年NSCLC患者,王迎選等[13]報道70例高齡非小細胞肺癌三維適形結(jié)果顯示:90%以上獲得臨床癥狀緩解,生存質(zhì)量得到改善,1年總生存率為60%。本組研究結(jié)果顯示:總的局部有效率74.5%(CR+PR)。3、6月和 1、2、3年生存率分別為 100%(55/55)、87.3%(48/55)和 67.3(37/55)、34.9%(15/43)、23.3%(7/30),提示對老年 NSCLC患者采用大分割3-DCRT進行準確的局部照射可以獲得明顯的治療效果,是一種有效的治療手段。

在不良反應方面,早期主要是放射性肺炎,放射性食管炎,均為Ⅰ～Ⅱ級,經(jīng)給予類固醇激素,抗生素等藥物治療后很快恢復正常,后期主要是放射性肺纖維化。我們在研究腫瘤靶區(qū)時,僅包括了大體的腫瘤區(qū)及亞臨床浸潤范圍,未行淋巴結(jié)引流區(qū)域預防性照射,這種靶區(qū)設計縮小了照射范圍,適應于老年患者,從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。發(fā)生放射性肺損傷者,多為腫瘤病灶較大受照射的肺體積多,合并有慢性肺部疾病,KPS評分較低的患者。RTOG在一項前瞻性研究中證實V20與放射性肺炎的嚴重程度相關,V 20<25%,放射性肺炎危險度很小,這些提示我們在評價治療計劃時,盡量減少正常組織的受照射體積,對于老年患者應通過優(yōu)化三維適形放療計劃,使V 20≤25%,同時參考平均肺劑量≤16.5 Gy來評價治療的安全性。對于≥70歲的老年NSCLC,療前應充分評價治療風險及KPS評分,同時積極處理相關的內(nèi)科疾病,治療中出現(xiàn)劑量限制性毒性應及時調(diào)整放療劑量或停止放療。

綜上所述,采用3-DCRT技術進行大分割放療治療老年NSCLC是安全、有效的,尤其是對于一般情況差,合并其它內(nèi)科疾病和KPS評分低不適于手術治療的老年NSCLC患者,但其最終療效,晚期放射損傷的評價有待進一步觀察總結(jié),仍需要前瞻性的研究證實。

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