楊云

產(chǎn)后出血是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，大多繼發(fā)于宮縮乏力。目前，臨床上常采用縮宮素、米索前列醇等藥物來(lái)加強(qiáng)子宮收縮，防治產(chǎn)后出血的發(fā)生。但部分患者對(duì)上述藥物無(wú)效或有禁忌，最終只能用宮腔填塞紗條、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞甚至切除子宮等方法止血，給患者造成巨大的創(chuàng)傷。我院對(duì)常規(guī)治療無(wú)效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，加用卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛)治療后，臨床療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2008年6月我院住院分娩總數(shù)為7300例，因?qū)m縮乏力性產(chǎn)后出血110例，其中剖宮產(chǎn)75例，順產(chǎn)35例，均為早期產(chǎn)后出血。22例患者經(jīng)按摩子宮、使用縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等常規(guī)處理后宮縮好轉(zhuǎn)，出血停止。另有88例患者經(jīng)以上處理后效果不好，后加用欣母沛治療。88例患者中，年齡21～42歲，孕34～41周;順產(chǎn)25例，剖宮產(chǎn)63例。產(chǎn)后2 h出血量達(dá)700～2800 ml。

1.2 方法 胎兒娩出后，剖宮產(chǎn)常規(guī)靜脈滴注縮宮素20 U、宮體注射縮宮素10 U，陰道分娩者靜脈滴注縮宮素20 U、宮頸注射縮宮素10 U。經(jīng)上述處理后仍有出血者，在排除胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙等原因后，給予按摩子宮，舌下含服或肛塞米索前列醇片200 μg或卡孕栓0.5 mg，經(jīng)上述方法處理后15～30 min仍繼續(xù)出血者或出血速度快者，及時(shí)給予欣母沛治療。剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)出血者，直視下宮體肌層進(jìn)針，回抽無(wú)回血，注入欣母沛(Pharmacia＆Upjohn Company Kalamazoo，MI 49001，USA.批號(hào):OA5Y4)250 μg。根據(jù)效果，可重復(fù)使用，每次間隔時(shí)間為15 min以上。陰道分娩者或術(shù)后回病房發(fā)生出血者，給予臀肌肉深部注射、宮頸注射欣母沛250 μg。根據(jù)效果，也可重復(fù)使用，每次間隔時(shí)間為15 min以上。

1.3 療效判定 單次注射欣母沛后15 min內(nèi)子宮明顯收縮，陰道出血量明顯減少為顯效;重復(fù)注射欣母沛30 min內(nèi)，子宮收縮好，陰道出血量減少為有效，2次使用欣母沛，子宮仍無(wú)收縮征象，仍繼續(xù)出血為無(wú)效。總有效=顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 80例產(chǎn)婦1次注射欣母沛250 μg后，在3～15 min內(nèi)子宮收縮加強(qiáng)，出血得到控制，顯效率為90.9%(80/88);5例在15 min后效果欠佳，重復(fù)注射欣母沛250 μg，子宮收縮漸好轉(zhuǎn)，出血減少，總有效率96.6%(85/88)。3例剖宮產(chǎn)患者術(shù)中使用欣母沛500 μg，子宮收縮仍較差，1例行宮腔填塞紗條術(shù)，1例行子宮背帶式縫合術(shù)，1例陰道分娩者使用欣母沛后仍出血不止，發(fā)生凝血功能障礙。

2.2 用藥時(shí)間與效果 從診斷產(chǎn)后出血起至30 min內(nèi)使用欣母沛80例，使用量為250 μg，30～60 min使用者8例，用量為500 μg，8 例中3 例效果不佳。

2.3 出血量與效果 產(chǎn)后2 h出血量700～1500 ml者78例，欣母沛用量為250 μg;出血量1501～2000 ml者6例，1例欣母沛用量為250 μg，4 例 500 μg;出血量 2001 ～2500 ml者 3例，欣母沛用量為500 μg，2例無(wú)效;出血量＞2500 ml者1例，欣母沛用量為500 μg無(wú)效。

2.4 藥物不良反應(yīng) 88例患者中出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、顏面潮紅4例，出現(xiàn)發(fā)熱1例，出現(xiàn)輕微腹瀉3例，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉1例，一般在停藥24 h后可消失。

3 討論

3.1 在產(chǎn)后出血的原因中，子宮收縮乏力性出血，占產(chǎn)后出血70% ～80%［1］。本文因?qū)m縮乏力性產(chǎn)后出血占所有產(chǎn)后出血總數(shù)的80%。其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩發(fā)生率。分析其原因，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)中切口出血、子宮連續(xù)性遭受破壞致子宮收縮欠佳等有關(guān)。另外，具有收縮子宮下段和宮頸的麥角新堿近幾年國(guó)內(nèi)缺貨，使前置胎盤或疤痕子宮的產(chǎn)后出血發(fā)生率升高。

3.2 產(chǎn)后出血的藥物治療 因產(chǎn)后出血的主要原因是子宮收縮乏力。因此，對(duì)產(chǎn)后出血的防治關(guān)鍵主要是宮縮劑的及時(shí)使用，尤其是在產(chǎn)后2 h內(nèi)的早期使用［1］。目前使用的宮縮劑主要是縮宮素和前列腺素類制劑?？s宮素僅能刺激子宮上段收縮，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加縮宮素劑量不起作用。而且，大劑量的縮宮素還可導(dǎo)致水中毒。內(nèi)源性前列腺素對(duì)各期妊娠的子宮均有收縮作用，在治療產(chǎn)后出血時(shí)，它通過(guò)增加子宮平滑肌張力，使子宮內(nèi)壓力增高，宮腔開(kāi)放的血竇和血管迅速閉合，從而達(dá)到止血的目的。目前國(guó)內(nèi)外已有大量應(yīng)用前列腺素制劑治療產(chǎn)后出血的文獻(xiàn)報(bào)道［2］。米索前列醇是前列腺素(PG)的一種衍生物，該藥不僅直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，強(qiáng)力收縮子宮，促進(jìn)子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉，而且還可以使子宮肌層縮宮素的受體增加，故同時(shí)應(yīng)用縮宮素和米索前列醇，有協(xié)同作用。欣母沛是含有天然前列腺素PGF2α的(15S)-15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，是天然PGF2α的合成類似物，與傳統(tǒng)的前列腺素類物質(zhì)比較，欣母沛的15-羥基用甲基取代后，可對(duì)抗15-羥脫氫酶對(duì)它的滅活作用，使半衰期延長(zhǎng)，生物活性增強(qiáng)，從而使用藥劑量明顯減少，胃腸道不良反應(yīng)明顯減輕。具有強(qiáng)而持久的刺激子宮平滑肌收縮作用并可軟化和擴(kuò)張宮頸，臨床上可用于終止妊娠及治療由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血。Dildy［3］報(bào)道對(duì)12個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)237人應(yīng)用欣母沛的情況統(tǒng)計(jì)得出其有效率為94.9%，最大使用量為1250 μg，97%的患者使用250～500 μg。它是治療子宮收縮最有效的藥物［4］。我們的研究顯示:88例對(duì)縮宮素和米索前列醇無(wú)效患者，加用欣母沛85例有效，有效率96.5%。從診斷產(chǎn)后出血起30 min內(nèi)80例使用量為250 μg，30～60 min使用8例，3例用量250 μg，5 例用量 500 μg，其中 3 例用藥無(wú)效，2 例采用手術(shù)止血，1例發(fā)生凝血障礙，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。故我們認(rèn)為:欣母沛治療頑固產(chǎn)后出血效果明顯，當(dāng)產(chǎn)后出血評(píng)分＞5 min時(shí)，應(yīng)在使用縮宮劑無(wú)效時(shí)，及早使用欣母沛越早使用效果越好。

3.3 欣母沛的不良反應(yīng) 它的不良反應(yīng)一般是暫時(shí)性的，治療結(jié)束后可恢復(fù)，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)多與它對(duì)平滑肌的收縮作用有關(guān)，多見(jiàn)的有腹瀉、惡心嘔吐、血壓升高、頭痛和由于平滑肌收縮引起的支氣管痙攣?？ㄇ傲邢偎匾矔?huì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，是基礎(chǔ)體溫升高，而使患者出現(xiàn)潮熱、出汗、躁動(dòng)不安。已經(jīng)證實(shí)氧飽和度降低是由于肺內(nèi)分流引起。對(duì)合并主要的心血管疾病、肺臟疾病、腎臟疾病或肝臟疾病者，不能使用卡前列腺素。唯一禁忌證是過(guò)敏，當(dāng)患者有哮喘時(shí)不能使用。欣母沛一次用量可達(dá)1000 μg，最大劑量可用到2000 μg，但劑量增大后，不良反應(yīng)也明顯增加。本組88例患者中4例出現(xiàn)腹瀉癥狀，其中1例發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，有4例出現(xiàn)一過(guò)性頭痛、顏面潮紅，有1例出現(xiàn)發(fā)熱，一般在24 h后可緩解。

綜上所述，可用于常規(guī)治療無(wú)效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者，它具有安全、高效、迅速、方便等優(yōu)點(diǎn)，但因欣母沛價(jià)錢較貴，不應(yīng)作為常規(guī)用藥。

1 林建華.如何正確估計(jì)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血量.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19:260.

2 趙少飛，孫曉峰.第三產(chǎn)程產(chǎn)后出血防治措施的分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2003，19:2785.

3 Dildy GA.Postpartum hemorrhage:new management options.Clin Obstet Gynecol，2002，45:330.

4 寧健，岳小妹，丁雪芳.米索前列醇治療頑固性產(chǎn)后出血13例報(bào)告.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2001，17:234.