蘇英 劉芙蓉 要跟東 張?zhí)烀?李海珍

手衛(wèi)生是切斷醫(yī)院感染最有效、最簡單、代價最低廉的途徑，經(jīng)過數(shù)年手衛(wèi)生知識普及、專業(yè)培訓，醫(yī)務人員尤其是ICU醫(yī)護人員在接觸患者的血、尿、便、痰等明顯污染物后手衛(wèi)生依從性有了明顯的提高，但在一般生活護理中手衛(wèi)生依從性差、洗手執(zhí)行率低仍是普遍現(xiàn)象［1，2］。尋找、建立一種適于一般生活護理的方便、快捷、有效的手衛(wèi)生方式對提高手衛(wèi)生依從性有著重要意義，為此對臨床可能的幾種方式進行了調(diào)查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 參與人員均為河北省邯鄲市中心醫(yī)院ICU全體護理人員，共20人，平均年齡28.4歲。

1.2 試驗方法 采用標準問卷調(diào)查和臨床微生物監(jiān)測的方法對可能的方式進行綜合評估。清水、肥皂洗手后根據(jù)手衛(wèi)生各環(huán)節(jié)所采取方式不同組成不同組合，具體見表1。各組采樣40例次，由細菌微生物室專業(yè)采樣人員分別進行操作前、操作后與洗手后手部采樣送檢并記錄細菌菌落數(shù)，同時調(diào)查各方式的缺點，核算成本參照2010年3月市場價，備案分析。

表1 不同手衛(wèi)生方式組合

1.3 實驗耗材 (1)肥皂(250 g/塊):購于石家莊神龍油脂公司，速干免洗消毒劑(500 ml)購于北京健之素醫(yī)藥科技有限責任公司。(2)自制液態(tài)皂:取未啟用的肥皂(石家莊神龍油脂公司生產(chǎn))，按100 g加自來水1000 ml煮沸30 min，熬制過程中不停攪拌至肥皂全部溶解，然后加入甘油4～6 ml充分攪拌，最后裝入預先消毒的容器中。(3)消毒毛巾:20 cm×20 cm純棉毛巾，121℃、0.11 MPa蒸汽消毒，一人一巾，用后重新清洗晾干消毒。

1.4 手部采樣及細菌培養(yǎng)、計數(shù)方法均按我國頒布的《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行，操作前洗手。手衛(wèi)生合格判斷標準據(jù)國家標準GB15982-1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》，洗手后≤10 cfu/cm2，且不檢出致病菌判定為合格。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同操作方式攜菌數(shù)的比較 見表2。

2.2 不同干手方式攜菌數(shù)的比較 見表3。

2.3 不同洗手方式攜菌數(shù)的比較 見表4。

2.4 不同組合方式比較 見表5～7。

表2 不同操作方式攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

表2 不同操作方式攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

時間 流動清水固態(tài)肥皂烘干機A1組 A2組 A3組流動清水固態(tài)肥皂高溫消毒毛巾B1組 B2組 B3組流動清水液態(tài)皂烘干機C1組 C2組 C3組流動清水液態(tài)皂高溫消毒毛巾D1組 D2組 D3組速干消毒劑E1組 E2組 E3組操作前 4 ±3 3.9 ±2.8 3 ±3 4 ±4 3.6 ±2.0 3 ±4 4 ±3 4.4 ±1.9 3.7±2.9 4 ±4 3 ±3 4 ±3 4.4 ±2.9 3 ±3 4.0 ±2.9操作后 ＞200 14.8±8.5 11±7 ＞200 14.8±8.3 10±8 ＞200 14.8±7.9 10.4±7.0 ＞200 14±9 10±8 ＞200 15±8 9.7±7.3 t值2.3219 2.4908 2.6240 2.0642 2.9129 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 不同干手方式攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

表3 不同干手方式攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

時間 流動清水、固態(tài)肥皂洗手A1組 B1組 A2組 B2組 A3組 B3組液態(tài)皂C1組 D1組 C2組 D2組 C3組 D3組流動清水、操作前 4±3 4±4 3.9±2.8 3.6±2.0 3±3 3±4 4±3 4±4 4.4±1.93 ±3 3.7 ±2.9 3.4 ±3.4洗手后 11±6 11±6 9.0±7.8 7.8±6.2 8±7 7±6 9±5 9 ±5 5.4 ±3.0 5 ±3 5.0 ±2.0 4.5 ±2.7 t值0.4670 0.7425 0.7076 0.4257 0.8466 0.9400 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 不同洗手方式攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

表4 不同洗手方式攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

時間烘干機A1組 C1組 A2組 C2組 A3組 C3組消毒毛巾B1組 D1組 B2組 D2組 B3組 D3組高溫、±2.0 3 ±3 3 ±4 3.4 ±3.4洗手/消毒后 11±6 9±5 9.0±7.8 5.4±3.0 8±7 5.0±2.0 11±6 9 ±5 7.8 ±6.2 5 ±3 7 ±6 4.5 ±2.7 t值操作前 4±3 4±3 3.9±2.8 4.4±1.9 3±3 3.7±2.9 4±4 4±4 3.51.7718 2.6737 2.6675 1.6916 2.6848 2.4904 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 不同手衛(wèi)生方式組合攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

表5 不同手衛(wèi)生方式組合攜菌數(shù)比較 cfu/cm2，

注:*為1與2比較;#為1與3比較;"為2與3比較

時間 流動清水固態(tài)肥皂烘干機A1組 A2組 A3組流動清水固態(tài)肥皂高溫消毒毛巾B1組 B2組 B3組流動清水液態(tài)皂烘干機C1組 C2組 C3組流動清水液態(tài)皂高溫消毒毛巾D1組 D2組 D3組速干消毒劑E1組 E2組 E3組操作前 4 ±3 3.9 ±2.8 3 ±3 4 ±4 3.6 ±2.0 3 ±4 4 ±3 4.4 ±1.8 3.7±2.9 4 ±4 3 ±3 3.4 ±3.4 4.4 ±2.9 3.3 ±3.4 4.0 ±2.9洗手后 11 ±6 9.0 ±7.8 8 ±7 11 ±6 7.8 ±6.2 7 ±6 9 ±5 5.4 ±3.0 5.0 ±2.0 9 ±5 5 ±3 4.5 ±2.7 5.7 ±3.3 3.9 ±2.1 3.1 ±3.0 t值 1.46* 2.10# 0.51" 2.14* 2.74# 0.54" 4.07* 5.01# 0.82" 3.96* 4.56# 0.57" 2.84* 3.60# 1.36"5 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.0

表6 不同組合方式不合格例數(shù) n=40，例

表7 不同操作方式操作后與洗手后不合格例數(shù)比較

2.5 不同組合方式缺點的比較 固態(tài)肥皂由于反復、頻繁使用，不易干燥而致發(fā)生二次污染機率高，且多次使用后皮膚干燥、易皴裂;自制液態(tài)皂由于加入甘油改善了皮膚狀況，同時因放入密閉容器中避免了二次污染，但是由于是自制，其洗滌效果存在不穩(wěn)定因素，且隨著室溫下降可出現(xiàn)凝固而不能使用;速干免洗消毒劑有氣味，對皮膚可能有化學刺激性損傷，總有不干凈的感覺。烘干機干手耗時且噪音大，對ICU內(nèi)患者有較多干擾;高溫消毒毛巾需要其他科室配合完成。一次性聚乙烯手套寬大、不合手，操作和摘脫時易污染雙手特別是手指;橡膠手套較長時間帶手套手會出汗可能會致手部細菌增多。

2.6 不同組合方式費用的比較 見表8。

3 討論

ICU是高?；颊吒叨燃?、有(無)創(chuàng)操作頻繁進行、醫(yī)院感染高發(fā)生率的地方，是醫(yī)院感染控制管理質(zhì)量的重中之重。手衛(wèi)生是ICU內(nèi)控制醫(yī)院感染的有效途徑，而一般生活護理較其他科室占居更多比重，因此對一般生活護理中手衛(wèi)生進行監(jiān)測，并為其選擇一種最方便快捷、潔凈有效、相對廉價的方式有著更重要的意義。

實驗結(jié)果表明不同操作方式下手部攜菌數(shù)的比較發(fā)現(xiàn)操作后不帶手套組攜菌數(shù)最高，一次性聚乙烯手套組次之，橡膠手套組最低，然而不合格例數(shù)不帶手套組200例，聚乙烯手套組146例，橡膠手套組有77例，這說明手套具有減少手部污染菌數(shù)量的作用，但不能有效的防止被污染。這在美國感染控制和流行病協(xié)會的調(diào)查中已得到證實，認為手套質(zhì)量存在可變性，乙烯手套有4% ～63%，橡膠手套有3% ～52%的不可見滲透是其根本原因［3］，而 Doebbeling 等［4］的研究也再次證實手套的人工污染程度為4%～100%，采樣培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)摘除手套后手上的菌落數(shù)為0～log 4.7。通過對不同洗手方式的比較發(fā)現(xiàn)固態(tài)肥皂不合率明顯高于自制皂液組，分析原因可能是ICU內(nèi)一般生活護理性操作眾多，洗手頻繁，固態(tài)肥皂頻繁應用后不易晾干，手部細菌容易在肥皂上寄生，在交替洗手的過程中引起二次污染，并造成肥皂本身清潔能力的下降。速干免洗消毒劑組結(jié)果令人滿意，平均手攜菌菌落數(shù)甚至低于操作前，僅有10人(10/120)超標，這與國內(nèi)外研究一致［5］。

表8 不同組合方式費用比較一覽表

通過對不同干手方式的比較可以看出烘干機組與消毒毛巾組在攜菌菌落數(shù)方面無統(tǒng)計學意義，但是合格率方面前者明顯低于消毒毛巾組。有報道稱烘干機干手會造成手部攜菌量增加，并認為其原因是烘干機造成洗手后手部殘留水中的細菌被吹開，導致擴散［6，7］，致干手后部分人員手部攜菌菌落數(shù)增加。我們認為可能還有其他原因，如烘干機干手效率低，若同時多人干手，效率更低;另外部分人因為烘干機干手造成皮膚干燥、皴裂而有意識或無意識的減少干手時間，致干手不徹底，使手部特別是指掌面潮濕而二次污染。

對不同組合方式綜合監(jiān)測結(jié)果表明帶橡膠手套操作、之后速干免洗消毒劑消毒效果最好，不合格例數(shù)最少;聚乙烯手套組與橡膠手套組2組在洗手后攜菌菌落數(shù)與不合格例數(shù)相比差異無統(tǒng)計學意義，這說明在手衛(wèi)生的各個環(huán)節(jié)中合格洗手是最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過對不同手衛(wèi)生方式組合的成本進行核算后發(fā)現(xiàn)手套和人工費用占成本的80%以上，其中速干免洗消毒劑組則明顯低于其他組。但由于手衛(wèi)生的人工成本已包括在工資內(nèi)，與手衛(wèi)生工作執(zhí)行與否無關(guān)，因此臨床科室成本核算壓力更直接反映在手套、肥皂、速干消毒劑等消耗品上，然而這是片面的。有資料顯示在美國由于醫(yī)院感染引起的治療費用每年超過45億美元，英國則超過10億英鎊，2001年我國醫(yī)院感染發(fā)生率接近8%甚至更高，平均每例醫(yī)院感染患者住院時間延長14 d，花費增加近6542元［8］。而促進手衛(wèi)生的成本僅為沒有加強手衛(wèi)生所導致的醫(yī)院感染而增加經(jīng)濟損失的1%～5%，因此加強手衛(wèi)生工作對醫(yī)療系統(tǒng)有很好的成本效益［9，10］。

現(xiàn)場調(diào)查一般生活護理中手衛(wèi)生依從性差、洗手執(zhí)行率低的原因時發(fā)現(xiàn)超負荷工作狀態(tài)下，若按手衛(wèi)生規(guī)范要求進行每一項操作前后或更換每一個工作內(nèi)容時都要洗手、更換手套，在現(xiàn)實工作中基本上是不可能實現(xiàn)，這與Pittet［9］對手衛(wèi)生工作長期研究結(jié)果一致。同時肥皂、速干免洗消毒劑、烘干機等對皮膚存在著潛在的損傷，導致護理人員特別是年輕護理人員的抵觸，也是造成手衛(wèi)生工作依從性差的重要原因。

綜合上述，在給多名患者進行多項內(nèi)容生活護理時可首先清水、液皂合格洗手，高溫消毒毛巾干手，帶無菌橡膠手套進行，在更換護理內(nèi)容或更換患者時，速干免洗消毒劑充分全面擦拭手套外面，待其干燥后再進行。在給個別患者進行生活護理時，可帶聚乙烯手套操作其后速干免洗消毒劑擦拭。若接觸到患者體液、分泌物、排泄物，每次必須按手衛(wèi)生規(guī)范行清水、液皂六步洗手法洗手，高溫消毒毛巾干手。上述措施可能是一般生活護理中最方便、快捷、潔凈有效、相對廉價的手衛(wèi)生方式，但可能存在以下顧慮:(1)橡膠手套經(jīng)反復消毒后，性狀是否改變，滲漏率是否增加;(2)橡膠手套經(jīng)多少次反復速干免洗消毒劑消毒后就不適繼續(xù)應用等，需進一步深入研究。

1 Janet R，Refik S，Kurt W，et al.Patterns of handwashing behavior and visits to patients on a general medical ward of healthcare workers.Infection Control and Hospital Epidemiology，2004，25:198.

2 馮笑峰，趙玲華.手部衛(wèi)生與患者安全.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18:1745-1746.

3 Lason EL and the 1992，1993，and 1994 APCI Guidelines Committee.APIC guidelines for infection control practice:APIC guidelines for handwashing and hand antisepsis in healthcare settings.Am J Infect Control，1995，23:251-269.

4 Doebbeling BN.Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove.Implications for glove reuse and handwashing.Annals of Internal Medicine，1988，109:394-398.

5 尹利華，王穎，楊曉靜，等.手消毒劑干洗手法在重癥監(jiān)護病房應用效果觀察.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17:1531-1532.

6 曾鐵英，錢媛，黃玉蘭，等.醫(yī)護人員手衛(wèi)生相關(guān)研究進展.中華護理雜志，2006，41:172-174.

7 賈會學.《WHO醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生指南》解讀.中國護理管理，2009，9:7-9.

8 任淑華.手部衛(wèi)生與醫(yī)院內(nèi)感染的預防.中國預防醫(yī)學雜志，2006，7:487-489.

9 Pittet D.Cost implications of successful hand hygiene promotion.Infection Control and Hospital Epidemiology，2004，25:264-266.

10 趙秀莉，任軍紅，賈會學，等.手衛(wèi)生成本效益與成本效果分析.中國護理管理，2009，9:14-16.