甘偉

腦卒中是指急性起病迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失征象的腦血管性臨床事件［1］，是老年人最常見的腦血管疾病，由于患者多有意識喪失或吞咽困難，因此發(fā)病后多采用胃腸外營養(yǎng)3～5 d后再逐漸過渡至胃腸內(nèi)營養(yǎng)(延遲胃腸內(nèi)營養(yǎng))。我科2009年1至12月將40例腦卒中患者隨機(jī)分為早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)組(即病后12～24 h內(nèi)開始鼻飼)和延遲胃腸內(nèi)營養(yǎng)組。比較兩種方法患者的應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例患者，腦卒中診斷根據(jù)《實用神經(jīng)病學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT確診，其中出血性卒中22例，缺血性卒中18例。意識喪失20例，神志清楚伴吞咽困難20例。發(fā)病前有消化性潰瘍和上消化道出血者除外。按照隨機(jī)分組的方法，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)組(早期組)20例，男12例，女8例;平均年齡62.5歲。延遲胃腸內(nèi)營養(yǎng)組(延遲組)20例，男14例，女6例;平均64.2歲。2組患者性別比、年齡及病種差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法:患者發(fā)病后12～24 h內(nèi)即開始鼻飼［2］。選用長60 cm，外徑2.5 mm，內(nèi)徑1.6 mm 帶有后塞的小兒大號硅膠胃管。小兒大號胃管外徑小，內(nèi)徑和成人胃管相差不大，且柔韌性好，長短適中，一次性插管成功率高，組織創(chuàng)傷小。鼻飼液:米湯、牛奶及醫(yī)院營養(yǎng)室配制的含有多肽或氨基酸的動植物水解蛋白、碳水化合物、植物脂肪、礦物質(zhì)、微量元素和維生素制成的營養(yǎng)液。第1天以純米湯為主，50～100 ml/次，每2～3小時鼻飼1次。如無異常發(fā)生，第2天間斷以45～70 ml/h的速度注入鼻飼液500 ml，以每3～4小時加喂米湯1次。第3天以100～150 ml/h的速度分5～10次注入鼻飼液1000～2000 ml，間隔飼以米湯，菜湯，牛奶。以后的鼻飼量根據(jù)病情決定，注入速度15～20 ml/min，每次15～20 min。開始注入量要少，逐漸加量，以減少患者不適感。

1.2.2 延遲胃腸內(nèi)營養(yǎng)方法:發(fā)病后行全胃腸外營養(yǎng)3～5 d后再逐漸過度至胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 檢測指標(biāo) 觀察2組患者7 d后大便的次數(shù)和量，每天化驗大便常規(guī)和隱血，胃液做隱血試驗;每次鼻飼前抽胃液觀察其顏色及性狀，如有異常應(yīng)及時送檢，以評價早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。

2 結(jié)果

在同等治療情況下，早期組2例出現(xiàn)上消化道出血癥狀，其中:大便隱血(+～+++)1例，胃液隱血(+++～++++)1例，黑便0例，在繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下給予止血藥治療后出血停止;延遲組9例上消化道出血，其中:大便隱血(+～+++)2例，黑便3例，胃液隱血(+++～++++)4例，8例經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，1例因并發(fā)中樞性呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。2組比較，早期組上消化道出血發(fā)生率低于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 2組上消化道出血比較 n=20，例(%)

3 討論

3.1 保護(hù)胃黏膜，降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率 腦卒中后機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，由于內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，使體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致胃腸黏膜血管強(qiáng)烈收縮，局部血流量銳減，胃腸黏膜細(xì)胞缺血缺氧，糜爛出血。屏障作用受到嚴(yán)重?fù)p害，常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。出血量視病情而異，輕者胃液潛血陽性，重者則排黑便，嘔吐咖啡樣物，甚至嘔吐鮮血。由于胃腸道內(nèi)供給營養(yǎng)是人類固有的消化吸收利用營養(yǎng)素的最佳途徑，尤其在疾病狀態(tài)下，盡早采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)對恢復(fù)和維持胃腸道的生理功能較靜脈療法有益。本實驗結(jié)果顯示，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效率要高于延遲胃腸內(nèi)營養(yǎng)，是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施之一。因此，在應(yīng)激初期對胃腸黏膜屏障功能予以保護(hù)十分重要。腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸黏膜的屏障作用，減少細(xì)菌易住產(chǎn)生腸源性感染的可能，部分制劑不需消化，通過較短的腸道即可吸收，無渣與乳糖對腸道胰腺的刺激較輕，使腸道得到休息。本組腸內(nèi)營養(yǎng)患者均采取個體化要素飲食，是由營養(yǎng)素單體氨基酸或水解蛋白葡萄糖脂肪乳劑等組成，也含有維生素，微量元素及電解質(zhì)等，在質(zhì)與量方面均可滿足機(jī)體需要［3］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以提供能量，還可改善胃腸黏膜的血液循環(huán)，中和胃酸，保護(hù)胃腸黏膜的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍。此外腸內(nèi)營養(yǎng)還可通過對全胃腸外營養(yǎng)(TPN)缺乏的谷胺酸胺和膳食纖維的吸收，為胃腸黏膜的修復(fù)及體內(nèi)重要成分的合成提供底物。與TPN相比，老年腦卒中患者早期給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率。

3.2 減輕胃黏膜出血，提高機(jī)體抵抗力 早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)，緩解饑餓感，患者感覺舒適，減輕了焦慮，減少了精神因素導(dǎo)致的上消化道出血或加重出血;對已有消化道出血的患者鼻飼冰牛奶，可使胃腸黏膜溫度下降，達(dá)到止血的目的;進(jìn)食牛奶等飲食，既可補(bǔ)償血漿蛋白的損失，又可提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止。老年腦卒中患者急性期，由于組織分解發(fā)熱等原因，使機(jī)體的熱能消耗，氮丟失增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡［4］?；颊弑憩F(xiàn)為虛弱，抵抗力下降。早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)，增加了機(jī)體的熱能供給，可增強(qiáng)抗病能力，對疾病轉(zhuǎn)歸和康復(fù)起到促進(jìn)作用。

3.3 早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)要防止誤吸 老年腦卒中患者，患病后神經(jīng)反射性退化，胃腸蠕動減慢，賁門松弛，鼻飼時快速注入大劑量的營養(yǎng)液易出現(xiàn)反流現(xiàn)象，嚴(yán)重者引起窒息，吸入性肺炎等并發(fā)癥［5］。因此，每次注入量小于200 ml為宜，注入速度宜慢。鼻飼時和鼻飼后1 h患者取半坐位或床頭抬高45度。以防止胃內(nèi)容物返流。翻身排痰應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行，以免發(fā)生嘔吐誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。如出現(xiàn)誤吸，應(yīng)及時用吸引器將口內(nèi)及咽部食物吸出，本組病例無一例發(fā)生誤吸。根據(jù)患者病情及體重計算出每天的非蛋白熱量與氮的需要量，以及所需水分、電解質(zhì)、維生素和其他微量元素。不足的水和熱量由靜脈補(bǔ)充。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)要謹(jǐn)防胃腸道反應(yīng)和代謝紊亂等并發(fā)癥 由于腸內(nèi)營養(yǎng)富含蛋白質(zhì)及脂肪等要素，若使用不當(dāng)則易引起胃腸道反應(yīng)和代謝紊亂等并發(fā)癥。因此，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，及時給予調(diào)整，尤須注意以下幾方面。

3.4.1 根據(jù)患者的需要，按逐日增加量，規(guī)定的濃度，患者耐受的程度，進(jìn)行1 d的要素飲食配制。

3.4.2 避免營養(yǎng)液被污染，配制用的各種容器均應(yīng)清潔煮沸消毒后使用，與500 ml容器分裝，并在4℃冰箱內(nèi)存放。每次滴注完畢用溫水沖滴管道，以保持清潔，防止阻塞。滴注用的容器需經(jīng)高壓滅菌處理后使用，每日更換1次。

3.4.3 注意濃度，容器與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，一般開始為每日8%1000 ml，逐日增加到25%2500～3500 ml，滴注一開始 40～80 ml/h，3～5 d后增加到100～125 ml/h［6］，直到患者能耐受的營養(yǎng)需要量。

3.4.4 體位要合適，一般采用半臥位，發(fā)現(xiàn)有胃潴留時，應(yīng)暫停滴注，防止反流入呼吸道引起肺部并發(fā)癥。

3.4.5 觀察反應(yīng)。如出現(xiàn)腹脹，腹瀉，腹痛，惡心嘔吐時，應(yīng)考慮是供應(yīng)量不恰當(dāng)或溫度、速度不當(dāng)，及時調(diào)整解決。

3.4.6 正確記錄出入量，了解營養(yǎng)滴注的吸收情況。

總之，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率較延遲胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者低，說明早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施之一。

1 王維治主編.神經(jīng)病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984.122.

2 金仙妹，王海燕，蘭美娟.危重病患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2002，37:487.

3 陳仁主編.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué).第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996.262-267.

4 王新德主編.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.170-188.

5 高旭光.蛛網(wǎng)膜下腔出血的內(nèi)科治療.實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2001，8:13-14.

6 張桂茹.腦血管病患者早期康復(fù)的護(hù)理.天津護(hù)理，1997，5:129.