安淑芬 張楠 宋書田 周岊梧 白川盟

中心靜脈導(dǎo)管在心臟外科手術(shù)中普遍應(yīng)用，作為術(shù)后應(yīng)用藥物的主要通道及中心靜脈壓的隨時(shí)監(jiān)測(cè)通道，導(dǎo)管直接與心臟和大血管內(nèi)血液相接觸，若管理不善不但影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，且還易導(dǎo)致致病菌直接入侵而引起感染。我們對(duì)2007年8月至2008年12月共228例心臟術(shù)后保留中心靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行回顧性分析，19例出現(xiàn)并發(fā)癥，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組228例中，男123例，女105例;年齡2～75歲;置管時(shí)間3～14 d。所有患者均采用百合醫(yī)療科技有限公司的生產(chǎn)的艾貝爾雙腔導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。

1.2 方法 本組采用導(dǎo)管材質(zhì)為聚四氟乙烯、聚氨基甲酸脂，直徑有5Fr和7Fr 2種，應(yīng)用Sedinger技術(shù)置入導(dǎo)管，即將穿刺針刺入中心靜脈后送入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入中心靜脈，抽出導(dǎo)絲后留置導(dǎo)管，置入導(dǎo)管長(zhǎng)度7～14 cm，導(dǎo)管入口處縫合2針固定于皮膚，穿刺點(diǎn)蓋上無(wú)菌紗塊和3 M無(wú)菌透明薄膜。

2 結(jié)果

該組患者在術(shù)后治療護(hù)理期間共有19例出現(xiàn)中心靜脈置管相關(guān)性并發(fā)癥，發(fā)生率為8.3%(19/228)。見(jiàn)表1。

表1 中心靜脈置管相關(guān)性并發(fā)癥種類

3 討論

中心靜脈置管是一項(xiàng)方便、有效、創(chuàng)傷小、安全性高的技術(shù)，在心臟外科術(shù)后治療中起著不可替代的作用，而影響其留置時(shí)間主要的因素是并發(fā)癥的發(fā)生，本組患者的主要并發(fā)癥如上所示，下面具體討論分析如下。

3.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是心臟直視術(shù)后長(zhǎng)期置管的主要問(wèn)題。一般認(rèn)為導(dǎo)管相關(guān)性感染有以下4種原因:皮膚表面的細(xì)菌沿導(dǎo)管與皮下隧道間隙進(jìn)入血管內(nèi)(腔外途徑);細(xì)菌通過(guò)污染的導(dǎo)管接頭進(jìn)入血液(腔內(nèi)途徑);其他感染灶的血行性播散和靜脈輸液的污染［1］。中心靜脈置管感染發(fā)生率為2%～10%［2］，有報(bào)道導(dǎo)管放置超過(guò)72 h后，每增加1 d感染率增加1% ～2%，5～7 d為高峰期，因此時(shí)皮膚細(xì)菌較開(kāi)始時(shí)增加10倍，感染發(fā)生率增加50%［3］。在導(dǎo)管留置期間要注意觀察穿刺部位有無(wú)紅腫、疼痛、滲血、滲液等情況，如穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等炎性反應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。此外，對(duì)于術(shù)后高熱患者，如沒(méi)有確定的致熱源，也應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選用有效抗生素。本組病例中出現(xiàn)感染的患者置管時(shí)間均超過(guò)7 d，在拔出導(dǎo)管后3 d體溫恢復(fù)正常。我們體會(huì)在置管期間應(yīng)每日更換敷料一次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，采用碘伏消毒穿刺口可使局部皮膚形成一層棕色薄痂，起到掩蓋入口處皮膚作用，對(duì)防止細(xì)菌沿導(dǎo)管旁竇進(jìn)入血液有肯定療效［4］。

3.2 導(dǎo)管堵塞是心臟術(shù)后留置導(dǎo)管治療過(guò)程中又一常見(jiàn)并發(fā)癥，置管時(shí)間越長(zhǎng)，堵塞的可能性越大。在治療中發(fā)現(xiàn)輸液管道不通暢時(shí)，應(yīng)考慮以下因素:(1)導(dǎo)管內(nèi)通路堵塞;(2)導(dǎo)管開(kāi)關(guān)未打開(kāi);(3)三通轉(zhuǎn)錯(cuò)方向;(4)可疑管道脫出。一般認(rèn)為導(dǎo)管堵塞主要由于導(dǎo)管扭曲或封管方法不正確;沒(méi)有定期沖管導(dǎo)致纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)沉積;血小板及纖維蛋白粘堵針頭等原因所致。當(dāng)對(duì)液體滴速有限制時(shí)應(yīng)選用輸液泵輸液，此外在輸血制品或高營(yíng)養(yǎng)液體時(shí)最好使用外周通路，這樣可延長(zhǎng)中心靜脈置管的使用時(shí)間［5］。上述發(fā)生堵塞的8例患者中2例因?qū)Ч艽蛘鄱氯?1例因封管不當(dāng)血液回流堵塞;4例單管堵塞;1例完全堵塞。要經(jīng)常巡視患者，注意觀察導(dǎo)管是否通暢，如有回血及時(shí)給予處理，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)血液凝固而造成堵塞。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管，治療結(jié)束后用0.9%氯化鈉溶液20 ml沖管，將殘余藥液全部沖人血管內(nèi)，再用肝素鹽水5 ml(125 U/ml)封管。有研究表明125 U/ml是留置輸液的最佳濃度，封管保留天數(shù)最長(zhǎng)［6］。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞時(shí)切忌過(guò)分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)致肺栓塞、腦梗塞而危及生命。

3.3 中心靜脈置管脫落主要由于導(dǎo)管固定不牢、肢體活動(dòng)過(guò)度或外力的牽拉。本組2例患者置管脫出均因?yàn)榛颊邉?dòng)作幅度過(guò)大，導(dǎo)管固定不牢而脫落。心臟術(shù)后中心靜脈置管作為治療的最佳通路與體外的液路和換壓器等重要物件相連，患者活動(dòng)延展性受限，很容易在坐起或翻身的過(guò)程中被牽拉脫出。因此，預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地［7］。同時(shí)，在更換敷料時(shí)應(yīng)注意向心端揭開(kāi)敷料，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。此外，還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，以取得患者的合作，減輕患者的緊張情緒，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)。導(dǎo)管穿刺部位用絲線縫合雙道結(jié)扎固定在皮膚上，不僅護(hù)理方便，還可有效避免導(dǎo)管的脫出。

3.4 在患者病情穩(wěn)定不需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及經(jīng)中心靜脈治療時(shí)應(yīng)早期拔出中心靜脈置管，拔管前充分消毒局部皮膚，拆除縫線，用無(wú)菌紗布覆蓋導(dǎo)管入口處迅速拔出導(dǎo)管，持續(xù)勻力續(xù)按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，這樣可有效防止穿刺部位滲血。

中心靜脈置管對(duì)心臟外科術(shù)后監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、建立有效靜脈通路、搶救危重患者等方面具有重要的意義。置管后細(xì)心觀察及護(hù)理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效的措施，預(yù)防出現(xiàn)各種并發(fā)癥是留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可以延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，使其更好地發(fā)揮治療作用。

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