薛巖 高雅玲 康與明

麻痹性斜視是臨床常見病，而且治療較棘手。其主要原因是沒有理想的方法替代麻痹肌的功能，尤其是涉及多條肌肉麻痹的斜視。近年來，由中風(fēng)和糖尿病等引起的發(fā)病有增多的趨勢，所以，有關(guān)麻痹性斜視的問題需要我們進(jìn)一步的研究和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 1995至 2009年河北省秦皇島市海港醫(yī)院和河南省鶴壁市職業(yè)技術(shù)學(xué)院收治的麻痹性斜視患者的臨床分析，共 156例，其中男 92例，女 64例;年齡在4.5～ 67歲，平均年齡 28.9歲。其中上斜肌不全麻痹 121例(78%)，其中合并“V”征斜視的 67例，占 55%;直肌麻痹 32例(21%)，先天性直肌麻痹性斜視 9例，占 28%，其中下直肌麻痹 3例，平均垂直斜視約 26.6三棱鏡度，內(nèi)直肌麻痹 2例，平均外斜視38三棱鏡度。上直肌麻痹 4例，平均垂直斜視 23.5三棱鏡度;后天性直肌麻痹性斜視 23例，占 72%。均為外直肌麻痹，平均內(nèi)斜視約85.6三棱鏡度。雙上轉(zhuǎn)肌麻痹 2例(1.2%)，動眼神經(jīng)麻痹 1例(0.6%)。后天性麻痹性斜視中按其發(fā)病原因分為中樞性 6例，機(jī)械性 17例。先天性上斜肌麻痹斜視中合并有DVD的 37例(24%)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下斜肌減弱術(shù):包括下斜肌后徙術(shù)[1]和下斜肌部分肌腱切除術(shù)。下斜肌后徙術(shù)一般是將分離出的下余肌，切斷、環(huán)扎止血，將近端雙套環(huán)縫合，然后移至下直肌后外約 1～2 mm處，淺層鞏膜固定。一般可矯正 15三棱鏡度～20三棱鏡度垂直斜視。下斜肌斷腱術(shù)是將分離出的下斜肌環(huán)扎止血，切除約5mm，然后游離?？沙C正 15三棱鏡度，我們建議對雙上斜肌不全麻痹性斜視患者采用下斜肌后徙術(shù)。

1.2.2 直肌麻痹的手術(shù)方法:單條直肌麻痹的手術(shù)方法，用部分肌止端移位術(shù)聯(lián)合拮抗肌減弱術(shù)。兩條以上的直肌麻痹性斜視的手術(shù)方法，參考支眼神經(jīng)麻痹性斜視的手術(shù)方法[2]。肌止端部分移位術(shù):是將麻痹肌相鄰的兩條直肌沿麻痹肌這一側(cè)做 1/2～1/3的肌腱分享，然后沿附著點切斷，移位至麻痹肌附著點后 1～2mm處，淺層鞏膜固定，一般可矯正 25三棱鏡度 ～50三棱鏡度的水平斜視及 25三棱鏡度～35三棱鏡度垂直斜視術(shù)后可使眼球運動向麻痹肌側(cè)轉(zhuǎn)動10三棱鏡度～20三棱鏡度視野計弧度。直肌后徙術(shù)，一般垂直肌后徙按 1mm矯正 1三棱鏡度 ～1.5三棱鏡度計算，水平肌后徙按后徙 1 mm可矯正約 2.53三棱鏡度，一般內(nèi)、下直肌后徙不超過 5 mm，上、外直肌后徙不超過 12 mm，上、下直肌超量后徙會出現(xiàn)較明顯的眼球退縮現(xiàn)象。另外肌止端部分移位術(shù)聯(lián)合拮抗肌后徙術(shù)一般可矯正 60三棱鏡度～90三棱鏡度水平斜視，術(shù)后應(yīng)注意是否有眼前節(jié)缺血的臨床表現(xiàn)。尤其是在矯正垂直肌麻痹性斜視時，應(yīng)慎重使用。

1.2.3 雙上轉(zhuǎn)肌麻痹性斜視的手術(shù)方法[3]:主要選用健眼的下斜肌減弱術(shù)和健眼的上直肌減弱術(shù)，斜視角較大的加上患眼上直肌部分截除術(shù)。合并有上瞼下垂的待其斜視矯正術(shù)后 2～3個月，決定是否再行上瞼下垂矯正術(shù)。

1.2.4 動眼神經(jīng)麻痹的斜視手術(shù):以減弱外直肌，截除患眼內(nèi)直肌，加上適量的提上瞼肌縮短術(shù)。

2 結(jié)果

156 例術(shù)后進(jìn)行了 2個月 ～2年不等的隨訪，第一眼位正位 113例，即水平斜視角 ＜10三棱鏡度，垂直斜視角 ＜5三棱鏡度，占 72%，改善 41例;即水平斜視角在 11三棱鏡度 ～20三棱鏡度之間，垂直斜視角 5三棱鏡度 ～10三棱鏡度之間，無效2例，占 1%，即水平斜視角 ＞20三棱鏡度，垂直斜視角 ＞10三棱鏡度。

3 討論

麻痹性斜視可分為先天性麻痹性斜視和后天性麻痹性斜視，本組病例中先天性麻痹性斜視共 132例約占 85%，而后天性麻痹斜視中，外傷性麻痹性斜視 17例，中樞性麻痹斜視 6例，這與麥光煥，郝為華等[4]報道的差異較大，而與孫云玲[5]等報道相似，可能與病人的抽樣人群不同造成的。

本組麻痹性斜視患者中，由于眼外傷造成的直肌麻痹性斜視比例較高，尤其以眼外傷和頭外傷造成外展神經(jīng)麻痹性斜視的發(fā)病率較高，共 19例，占 79%。

本組麻痹性斜視的治療效果，先天性麻痹性斜視的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于后天性麻痹性斜視的效果，考慮有以下幾個原因:先天性麻痹性斜視中，上斜肌麻痹發(fā)病率較高，而雙上轉(zhuǎn)肌麻痹性斜視和直肌麻痹性斜視發(fā)病率較低，合并有水平斜視和DVD的可同時進(jìn)行手術(shù)矯正，手術(shù)治療效果較好。而后天麻痹性斜視發(fā)病較晚，多由外傷和中樞性疾病引起，且斜視角較大，手術(shù)的可預(yù)測性相對差，術(shù)后復(fù)視出現(xiàn)的機(jī)率較高，尤其是眼眶外傷的外展神經(jīng)性斜視，由于常常合并程度不同眼眶骨骨折，眼外肌受累的情況比較復(fù)雜，所以手術(shù)治療的效果參差不一，且術(shù)后的并發(fā)癥，如復(fù)視、眼球后退，術(shù)后出現(xiàn)新的垂直斜視的可能性。

1 嚴(yán)威、陳邁麗.下斜肌截除治療上斜肌不全麻痹的臨床觀察.中國斜視與小兒眼科雜志 1998，6:178.

2 楊景存主編.眼外肌病學(xué).第 1版.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2003.391-392.

3 劉家琦.雙上轉(zhuǎn)肌麻痹的手術(shù)治療.中華眼科雜志，1985，21:46-49.

4 麥光煥，郝為華.203例麻痹性斜視臨床分析.中華實用眼科雜志，1998，16:355-356.

5 孫云玲.后天性麻痹性斜視的臨床分析.臨床眼科雜志，2002，10:447-448.