唐建光 劉曉敏 蘇藝群 廖日斌 蘇燕波 陸文莉 徐映紅 路娟

急性化膿性膽管炎(acute suppurativecholangitis，ASC)是膽道系統(tǒng)的急危重癥疾病，患者常出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、黃疸、腹痛、甚至休克等癥狀，一般情況較差，治療關(guān)鍵在于解除梗阻和減壓引流。本文對(duì)我院 2006年 l月至 2010年 4月期間，共收治的118例由結(jié)石引起的 ASC高齡患者分別以內(nèi)鏡和手術(shù)進(jìn)行治療，現(xiàn)將其治療效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 118例中，男 63例，女 55例；年齡 70～92歲，平均年齡 78.5歲?；颊唠S機(jī)分為 2組，內(nèi)鏡組 60例，手術(shù)組58例。內(nèi)鏡組術(shù)前有內(nèi)科并存疾病 45例，手術(shù)組 40例。2組一般資料有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)膽總管引流物為膿性膽汁；(2)發(fā)熱，體溫超過 39℃；(3)休克；(4)神志改變(表情淡漠、嗜睡、昏迷等)；(5)膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。符合第(1)項(xiàng)且有第(2)至(5)項(xiàng)中的任何 1項(xiàng)者即可診斷該病。

1.3 內(nèi)鏡治療 入院 24 h內(nèi)行急診逆行胰膽管造影(ERCP)。治療過程中持續(xù)吸氧，心電監(jiān)測；用 Olympus十二指腸鏡，經(jīng)口將十二指腸鏡送達(dá)十二指腸乳頭處，在X線透視下，先行膽道造影，低壓注入造影劑，患者均顯影膽總管結(jié)石。根據(jù)具體情況決定是否行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)和取石，單個(gè)小結(jié)石可直接進(jìn)行乳頭切開取石，對(duì)于結(jié)石較大，數(shù)量較多或一般情況較差患者先放置鼻膽引流管，緩解癥狀，擇期再行內(nèi)鏡取石。術(shù)后常規(guī)置鼻膽管引流(ENBD)，操作時(shí)間不超過 10～20 min。

1.4 手術(shù)治療 人院后常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前給予輸液，使用有效的抗菌藥物，糾正代謝性酸中毒，使用腎上腺皮質(zhì)激素，止痛、解痙，糾正脫水。手術(shù)方式行膽總管切開取石引流和(或)膽囊切除術(shù)。麻醉為硬膜外或全身麻醉。

1.5 療效判斷 (1)有效指標(biāo)為體溫下降、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、肝功能指標(biāo)好轉(zhuǎn)；(2)死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)資料，計(jì)量資料以 ˉx±s表示，采用 t檢驗(yàn)；率的比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 內(nèi)鏡組 60例中治愈 58例，轉(zhuǎn)手術(shù)治療 2例，病死0例，有效率為 96.7%，死亡率 0%。手術(shù)組 58例中治愈 47例，好轉(zhuǎn) 5例，死亡 6例，有效率為 89.7%，病死率10.3%。2組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 內(nèi)鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥 4例(6.67%)，其中上消化道出血 1例，胰腺炎 3例。手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥 19例，(32.8%)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

隨著十二指腸內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療ASC的優(yōu)勢已經(jīng)越來越受到肝膽外科和消化內(nèi)科醫(yī)師的共同認(rèn)可[1]。內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢表現(xiàn)在(1)無需麻醉；(2)腹部無傷口；(4)操作時(shí)間短；(5)恢復(fù)快；(6)鼻膽管放置時(shí)間短。

陳幼祥等[2]報(bào)道 EST可能并發(fā)上消化道出血，術(shù)前使用維生素 K1、順乳頭方向切開、使用混和電流可能減少出血的機(jī)會(huì)。而術(shù)后并發(fā)胰腺炎多由于導(dǎo)絲或?qū)Ч芊磸?fù)進(jìn)入胰管、造影劑注射壓力過大、乳頭切開時(shí)電凝過高致乳頭水腫等有關(guān)[2-4]。術(shù)后使用生長抑素等有一定的預(yù)防作用[5]。

本文對(duì) ASC高齡患者分別以內(nèi)鏡和手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果表明傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期病死率較高，而內(nèi)鏡治療是有效解除膽管梗阻，進(jìn)行膽管引流的方便之舉。

1 楊波，麻樹人，周文平，等.內(nèi)鏡在治療高齡高危重癥急性膽管炎中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21:339-340.

2 陳幼祥，呂農(nóng)華，徐萍，等.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的早期并發(fā)癥分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2006，23:297-298.

3 Lella F，Bagnolo F，Rebuffat C，et al.Use of the laparoscopic-endoscopic approach，the so-called"rendezvous"technique，in cholecystocholedocholithiasis:a valid met-hod in cases with patient-related risk factors for post-ERCP pancre-atitis.Surg Endosc，2006，20:419-423.

4 Cheng CL，Sherman S，Watkins JL，et al.Risk factors for post-ERCP pancreatitis:a prospective multicenter study.Am J Gastroenterol，2006，101:139-147.

5 Li ZS，Pan X，Zhang WJ，et al.Effect of octreotide administration in the prophylaxis of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:A multicenter，placebo-controlled，randomized clinical trial.Am J Gastroenterol，2007，102:46-51.