齊心 李震 陳鵬 張智民

高血壓腦出血是神經(jīng)內(nèi)外科的常見病，發(fā)病快、進(jìn)展迅速，致死率高達(dá) 40% ～70%[1]，即使僥幸存活，也通常留有較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)是重要的治療手段之一，近年來得到了越來越多的神經(jīng)科醫(yī)生的認(rèn)同，在各級醫(yī)院廣泛開展。我科自 2002年 2月至 2009年 12月采用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血 66例，取得了一定的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例中，男 39例，女 27例，年齡 40～75歲，平均年齡 68.5歲。有明確高血壓病史者 57例，所有病例在就診時(shí)均有不同程度的血壓升高。合并糖尿病者 23例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)按腦出血發(fā)病后病人意識情況、陽性體征等分級[2]，Ⅰ級 4例，Ⅱ級 9例，Ⅲ級 41例，Ⅳ級 10例，Ⅴ級 2例。術(shù)前均行顱腦CT檢查明確診斷。根據(jù)多田氏公式計(jì)算，出血量 30～60 ml者 34例，60～80 ml者 18例，＞80 ml者14例?；坠?jié)血腫外側(cè)型 21例，內(nèi)側(cè)型 25例，混合型 20例，其中 26例血腫破入腦室。

1.3 手術(shù)方法 采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，根據(jù)顱腦CT確定血腫部位，選擇血腫最大層面，在頭皮上標(biāo)出投影點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心作平行于外側(cè)裂投影線的直切口，長 7～8cm，切開顳肌，用后顱凹牽開器撐開切口，顱骨鉆孔并擴(kuò)大骨窗，直徑3～5 cm，“十”字形切開硬膜，選擇無血管區(qū)，腦針穿刺，抽吸一部分液狀積血減壓后，皮層造瘺，沿穿刺道進(jìn)入血腫腔，直視下清除血凝塊及液性積血，由淺及深，緩慢逐步清除。對血腫周邊與腦組織粘連緊密的小血塊不必強(qiáng)行切除，清除大部分血腫起到減壓目的即可。一般小的滲血用棉片壓迫數(shù)分鐘可止血，如果有動(dòng)脈性的活動(dòng)性出血?jiǎng)t使用雙極電凝準(zhǔn)確燒灼止血。用 0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗血腫腔，直至沖洗液澄清，無活動(dòng)性出血。血腫腔內(nèi)留置引流管一根，另戳孔引出。術(shù)后 6～24 h常規(guī)復(fù)查 CT，若有較多殘余血腫，則用 0.9%氯化鈉溶液5 ml+尿激酶 10 000 U注入血腫腔，夾閉引流管 2 h后再開放引流。1～2次/d，引流 2～3 d后再復(fù)查 CT后拔管。注意無菌操作，防止逆行感染。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后首次復(fù)查顱腦CT，血腫清除 ＞80%者 42例，50%～80%者 24例，占位效應(yīng)均明顯減輕或消失。死亡 6例，其中死于腦干功能衰竭 3例，死于無法控制的肺部感染 2例，死于腎衰竭 1例。生存 60例，術(shù)后 6個(gè)月隨訪，根據(jù) ADL(日常生活能力)分級法，Ⅰ級 10例，Ⅱ級 15例，Ⅲ級 18例，Ⅳ級11例，Ⅴ級 6例。

3 討論

目前，外科治療高血壓腦出血的理念有所變化，由單純挽救患者的生命轉(zhuǎn)為生活質(zhì)量的改善和提高。常用的方法有:傳統(tǒng)大骨瓣開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)、錐顱碎吸術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)等。一般來說，術(shù)前已出現(xiàn)瞳孔散大、進(jìn)展迅速、血腫量大的患者宜采用大骨瓣開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)；病情相對穩(wěn)定、血腫量中等、發(fā)病時(shí)間較長者可采用錐顱碎吸術(shù)；其他情況可采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)。當(dāng)然，由于臨床醫(yī)生的觀點(diǎn)、家屬對疾病的認(rèn)知程度和意愿、經(jīng)濟(jì)情況的差異，手術(shù)方式無絕對標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 (1)意識狀態(tài):意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)者，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)科治療。處于深昏迷、雙側(cè)瞳孔散大、生命體征衰竭者，手術(shù)已無益處[3]。(2)出血量 ＞30 ml，腦受壓、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者。(3)在內(nèi)科保守治療過程中，出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加深者。(4)出血部位:對于神志清楚、出血量較大的淺部出血者均應(yīng)考慮手術(shù)。(5)高齡雖然不是手術(shù)的絕對禁忌證，但應(yīng)結(jié)合患者平時(shí)的身體情況及家屬意見綜合考慮。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 目前認(rèn)為高血壓腦出血通常在出血后 20～20 min形成血腫，大多數(shù)患者在發(fā)病后 1 h內(nèi)血腫增大，主要的原因可能是破裂的血管持續(xù)出血或再出血，也有人認(rèn)為是出血進(jìn)入血腫周圍“半暗帶”所致。約 2/3的病例出血在 2 h內(nèi)停止，6～7 h后血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫加重，局部腦組織血清滲出及周圍腦組織的水腫從而引起顱內(nèi)壓增高[4]；血腫周圍的血流下降，血細(xì)胞進(jìn)一步分解后大量有毒代謝產(chǎn)物都能促進(jìn)腦損傷、腦細(xì)胞的壞死和凋亡[5]，隨時(shí)間延長臨床癥狀不斷加重和惡化。故應(yīng)在出血后超早期(7 h內(nèi))手術(shù)干預(yù)，這是改善預(yù)后、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵。本組手術(shù)時(shí)機(jī)大部分在 6h內(nèi)，部分病例在 7～24 h因意識障礙加深、血腫增大而中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3.3 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，血腫清除后可立即取得減壓效果，減輕腦水腫，防止血管損傷和繼發(fā)性腦損害，使受壓的神經(jīng)元盡可能恢復(fù)功能[6]。(1)創(chuàng)傷小，骨窗直徑 3～5 cm；(2)手術(shù)和麻醉時(shí)間短，平均 60min，能迅速清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫；(3)止血確切可靠。直視下止血，較少了術(shù)后再出血對腦組織的二次損傷；(4)術(shù)后不需要行顱骨修補(bǔ)，避免了顱骨修補(bǔ)手術(shù)帶來的痛苦，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 預(yù)后因素 (1)意識水平:術(shù)前意識與手術(shù)療效有極大關(guān)系，直接反映病情程度，術(shù)前意識障礙越差，療效越差；(2)出血部位:出血部位深淺和預(yù)后關(guān)系密切，因深部出血直接影響腦部重要結(jié)構(gòu)，病死率較高；(3)出血量:出血量與腦組織破壞密切相關(guān)，出血量越多，預(yù)后越差；(4)發(fā)生腦疝時(shí)間越長，預(yù)后越差。

術(shù)中術(shù)后盡可能保持血壓平穩(wěn)，收縮壓控制在 180 mm Hg(1 mm Hg=0.133k Pa)水平及以下為宜，但不能過低，以保障正常的腦灌注，如果減壓患者血壓偏低，可請麻醉師配合，適當(dāng)提升患者的血壓，觀察術(shù)野有無出血，如此，則可防止術(shù)后血壓劇烈波動(dòng)引起的再出血。術(shù)中操作輕柔，切忌粗暴，愛護(hù)正常腦組織，減少牽拉所致的腦損傷。吸除血腫時(shí)要由淺入深緩慢進(jìn)行，隨著血腫的減少，腦組織塌陷回縮，位于手術(shù)盲區(qū)的血腫在壓力的作用下可部分進(jìn)入手術(shù)視野，易于清除[7，8]。對術(shù)前血腫破入腦室者，可同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后必要時(shí)也可以使用尿激酶注入腦室，以融解血凝塊，以利廓清。

總之，小骨窗開顱治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小、簡單易行、開顱迅速、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，可獲得相對滿意的效果。然而，盡管多年來廣大神經(jīng)科醫(yī)生對高血壓腦出血的治療做出了不懈的努力，但是治療的效果仍不盡如人意。因此，預(yù)防和控制高血壓、防止腦出血才是真正的關(guān)鍵所在。

1 Shi FL，Hart RG，Shemam DG，et al.Stroke in the People's Republic of China.Stroke，1989，20:1581-1585.

2 王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué).第 1版.武漢:湖北科技出版社，2004.870.

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5 朱榆紅，趙斌，主編.神經(jīng)病學(xué).北京:科學(xué)出版社，2007:125-127.

6 周良學(xué)，游潮，羅孫麗，等.超早期小骨窗微侵襲手術(shù)治療高血壓腦出血.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2006，11:385-388.

7 莊新海.小骨窗手術(shù)與CT引導(dǎo)下鉆孔引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血臨床研究.河北醫(yī)藥，2008，30:969-970.

8 肖博，賈清海，王華英.高血壓腦出血超早期小骨微創(chuàng)治療體會(huì).河北醫(yī)藥，2009，31:718.