郭建彬 楊秀艷 張瑩 郭寅生 馬琳

深靜脈血栓是創(chuàng)傷和外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥，溶栓和抗凝是治療深靜脈血栓的主要方法，獲得滿意療效關(guān)鍵在于早診斷和早治療，其次是配合制動(dòng)防止血栓脫落。本組回顧我院以低分子肝素鈉分別配合“疏血通注射液”和華法林治療 116例下肢深靜脈血栓，通過(guò)彩色多普勒超聲定期復(fù)查，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐山市第二醫(yī)院 2007年 7月至 2008年12月因創(chuàng)傷住院，并經(jīng)臨床和超聲確診的 116例深靜脈血栓患者，血栓形成的時(shí)間均小于 30天。其中，男 86例，女 30例;年齡 19～82歲，年齡(46±14)歲;病程 0.5～18 d;創(chuàng)傷部位:左下肢骨折 51例，右下肢骨折 28例，雙下肢骨折 14例，頸腰段骨折 13例;深靜脈血栓臨床類型:周?chē)?102例，中央型 7例，混合型 7例。術(shù)前發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓 88例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓28例。治療上隨機(jī)分為 2組，治療組 50例，對(duì)照組 66例，2組一般資料有均衡性。

1.2 治療方法 治療組:根據(jù)患者體重使用低分子肝素鈉2 500～5 000 IU，皮下注射，2次/d，平均用藥時(shí)間 4～36 d，平均(12±7)d，同時(shí)合用疏血通注射液(6ml加 5%葡萄糖液250m l靜脈滴注，一次/d)，用藥時(shí)間平均 6～27 d(10±5)d。對(duì)照組:應(yīng)用低分子肝素鈉(方法同上)，用藥時(shí)間平均 4～35 d。 (13±7)d，合用華法林片(5mg/次，1次/d)，華法林平均用藥時(shí)間(60±30)d。2組日均監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)1次，當(dāng)連續(xù) 2 d INR測(cè)定值達(dá) 2.0時(shí)，調(diào)整低分子肝素和華法林劑量或暫停用藥。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)血栓完全溶解:臨床癥狀消失，彩色多普勒顯示血栓消失、血管再通，血管管徑正常、可壓縮性正常，內(nèi)膜光滑或粗糙，血流通暢。(2)血栓部分溶解:臨床癥狀減輕，彩色多普勒顯示血管部分再通，血栓貼附在管壁一側(cè)、周邊可見(jiàn)血流通過(guò);或同時(shí)受累的同名靜脈其中一支靜脈血栓消失、管徑正常、血流通暢。(3)無(wú)效:受累靜脈管徑增寬或雖趨于正常，但血栓的直接和間接征象仍存在。(4)復(fù)發(fā):血栓溶解血管再通后，病變部位靜脈內(nèi)又出現(xiàn)血栓征象呈復(fù)發(fā)，病變部位遠(yuǎn)心端或近心端靜脈血管內(nèi)出現(xiàn)血栓征象以及健側(cè)肢體深靜脈出現(xiàn)血栓征象稱復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以 ˉx±s表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組血栓完全溶解 40例(急性期 35例，亞急性期5例)，血栓部分溶解 4例(急性期 2例，亞急性期 2例)，無(wú)效6例(急性期)，有效率 88%;對(duì)照組血栓完全溶解 37例(急性期 28例，亞急性期 9例)，血栓部分溶解 8例(急性期 5例，亞急性期 3例)，無(wú)效 21例(急性期 15例，亞急性期 6例)，有效率71.2%，2組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 治療組復(fù)發(fā) 3例(6%)，對(duì)照組復(fù)發(fā) 15例(25%)，2組復(fù)發(fā)率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。血栓復(fù)發(fā)部位以肢體遠(yuǎn)端深靜脈為主，其中:傷側(cè)腘靜脈血栓 3例，單側(cè)脛后靜脈血栓 2例，雙脛后靜脈血栓 2例，單側(cè)患肢肌間靜脈血栓 7例，健側(cè)肌間靜脈血栓 1例，雙側(cè)肌間靜脈血栓 1例，傷側(cè)腓靜脈血栓 2例。治療組復(fù)發(fā)平均時(shí)間(17±12)d;對(duì)照組平均復(fù)發(fā)時(shí)間(13±10)d。

3 討論

3.1 深靜脈血栓的病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肢體外傷和手術(shù)可致機(jī)體釋放大量組織因子入血而激活凝血系統(tǒng);同時(shí)血小板黏附性增大、數(shù)量增多而發(fā)生聚集;血管通透性增高、漏出液增多，使血液中血細(xì)胞比例升高，血液黏度增高，肢體血液處于滯緩狀態(tài)，成為深靜脈血栓的成因[1]。中醫(yī)則認(rèn)為創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期制動(dòng)、乘車(chē)等以致傷氣，氣傷則運(yùn)行不暢，“氣為血帥”氣不暢則血行滯緩，加之外來(lái)?yè)p傷，導(dǎo)致淤血阻滯絡(luò)道，屬中醫(yī)“股腫”、“脈痹”、“淤血流注”的范疇。中醫(yī)治宜活血化瘀:《血證論》說(shuō)“淤血流注，四肢疼痛腫脹，宜化去淤血、消利腫脹”，又說(shuō)“淤血消散，則腫脹自除”。

3.2 與深靜脈血栓療效有關(guān)的因素

3.2.1 抗凝治療的時(shí)機(jī):血栓形成早期，除應(yīng)用抗凝藥物外，此期血栓質(zhì)地疏松易于脫落，并且血液中釋放一種具有化學(xué)溶栓作用的酶-纖溶酶原，可在幾天至幾周內(nèi)完全溶解血栓，不留痕跡[2]。亞急性期和陳舊期血栓被血管內(nèi)皮和成纖維細(xì)胞侵潤(rùn)慢慢成為纖維組織，在靜脈內(nèi)形成瘢痕永久留存，既DTV后綜合征。所以，血栓形成的時(shí)限越短，抗凝治療效果越好。

3.2.2 抗凝藥物使用方法:低分子肝素鈉具有抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴性抗 Xa因子活性，對(duì)體內(nèi)、外血栓，動(dòng)、靜脈血栓的形成有抑制作用，可以有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于已發(fā)生的 DVT有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。華法令可抑制體內(nèi)凝血過(guò)程，但對(duì)已形成的凝血因子沒(méi)有作用，因此，用藥前的 3～5 d給先予低分子肝素鈉為宜[3]。應(yīng)用華法林需要監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)以防出血。

3.3 疏血通注射液是中藥水蛭和地龍復(fù)方制劑，水蛭含水蛭素能阻止凝血酶對(duì)纖維蛋白元的作用具有抗凝血功效，地龍能增強(qiáng)纖維蛋白的溶解活性、具有抗血栓形成的作用[4]，疏血通配合低分子肝素鈉治療深靜脈血栓，具有副作用少、療程短、費(fèi)用低、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，還可以縮短低分子肝素鈉的用藥時(shí)間。

3.4 非介入性血管超聲可以使敏感性保持在高達(dá) 93% ～97%，特異性保持在 94%～99%。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查，且具有無(wú)創(chuàng)、安全、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，是深靜脈血栓篩選和監(jiān)測(cè)的有效方法。

1 王國(guó)利，李成才.深靜脈血栓形成的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2009，15711-713.

2 溫朝陽(yáng)譯.血管超聲經(jīng)典教程，第 5版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008，270-279.

3 閻新偉，劉增慶.溶栓、抗凝法治療下肢深靜脈血栓形成的療效分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7:105.

4 宗全和主編.中醫(yī)方劑通釋.第 1版.石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1995.15-31.