陳發(fā)勝，張自雄

恩施自治州中心醫(yī)院耳鼻喉科(湖北 恩施 445000)

頸部淋巴結(jié)結(jié)核以往多采用抗結(jié)核保守治療，隨著結(jié)核耐藥性的增加及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的特殊性，藥物治療效果往往欠佳，目前越來越多的學(xué)者主張采用以手術(shù)治療為主的綜合治療[1]。2002年9月至2009年9月我們對(duì)103例頸部淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行了手術(shù)治療，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料103例中女性59例，占57.28%，男性44例，占42.71%。年齡最小5歲，最大69歲,15至35歲76例,占73.78%。 病程最短15 d，最長(zhǎng)5年。46例初次就診。臨床表現(xiàn)全身癥狀少， 5例有低熱，6例有乏力，2例盜汗，1例有咳嗽咳痰。43例頸部包塊有不同程度的疼痛。Ⅰ區(qū)頸部淋巴結(jié)結(jié)核51例，Ⅱ區(qū)35例，Ⅲ區(qū)15例，Ⅳ區(qū)2例，Ⅴ區(qū)22例，Ⅵ區(qū)1例，其中22例為多發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核，2例在一個(gè)區(qū)內(nèi)，11例跨區(qū)。9例為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核。95例表現(xiàn)為頸部包塊，大小在1～6 cm之間，大多邊界清，活動(dòng)可，質(zhì)地柔韌，其中51例有不同程度的壓痛，其中9例皮膚發(fā)紅，甚至暗紅色，皮膚甚薄，6例有波動(dòng)感；另外8例皮膚破潰，形成竇道，并間斷從竇道內(nèi)有稀薄的膿液溢出，甚至有干酪樣物質(zhì)排除。

1.2輔助檢查對(duì)95例表現(xiàn)為頸部包塊者，行頸部彩超(東芝PV-8000，探頭頻率10MHz)，其中78例表現(xiàn)為實(shí)性包塊，18例為多發(fā)性，60例為單發(fā)性。15例表現(xiàn)為囊性，10例為頸深淋巴結(jié)，5例為頸淺淋巴結(jié)。2例表現(xiàn)為囊實(shí)性，部分有鈣化點(diǎn)。95例包塊未破潰者，行包塊穿刺鏡檢加抗酸染色，找結(jié)核桿菌，其中有44例找到結(jié)核桿菌，其他表現(xiàn)為鏡下大量淋巴細(xì)胞及少量白細(xì)胞。8例包塊破潰及竇道形成的患者未行頸部彩超及穿刺，直接取分泌物，抗酸染色找結(jié)核桿菌，全部找到結(jié)核桿菌。對(duì)所有病例均行胸片檢查，15例有陳舊性肺結(jié)核，3例有活動(dòng)性肺結(jié)核。同時(shí)行頸部CT及鼻咽部及喉部檢查，以便和腫瘤相鑒別。

1.3臨床分型國(guó)內(nèi)鮑玉成將頸部淋巴結(jié)結(jié)核分為3型：結(jié)節(jié)型、膿腫型、竇道型[1]。我們根據(jù)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的局部表現(xiàn)及彩超結(jié)果，將頸部淋巴結(jié)結(jié)核分為4型，即結(jié)節(jié)型(孤立性和多發(fā)性)、膿腫型(淺表性和深部性)、竇道型，混合型，這更有利于其診斷和治療。本組病例中60例孤立性結(jié)節(jié)型，18例多發(fā)性結(jié)節(jié)型，10例淺表的膿腫型，5例深部膿腫型，6例竇道型，4例混合型。

1.4方法103例全部行手術(shù)切除。孤立性結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)結(jié)核行結(jié)節(jié)切除術(shù)；多發(fā)性結(jié)節(jié)型行淋巴區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)；膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核，先行膿腫切排，用異煙肼及鏈霉素液沖洗膿腔，并行膿腔換藥，直至腔內(nèi)干燥后行腔壁切除術(shù)；有竇道形成頸部淋巴結(jié)結(jié)核，用異煙肼及鏈霉素液沖洗竇道并換藥，直至竇道內(nèi)干燥后行竇道切除術(shù)；混合型的治療方法同膿腫型、竇道型一樣。在換藥的過程中同時(shí)抗結(jié)核治療。對(duì)于3例有活動(dòng)性肺結(jié)核的，先行合理的抗結(jié)核治療3個(gè)月后，根據(jù)肺部及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的情況再行手術(shù)。所有病例術(shù)后均行合理的抗結(jié)核治療。

1.5結(jié)果孤立性結(jié)節(jié)型4例復(fù)發(fā)，其中2例手術(shù)后患者未遵醫(yī)囑行合理的抗結(jié)核治療。4例再次手術(shù)后治愈。多發(fā)性結(jié)節(jié)型無復(fù)發(fā)。15例膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核有2例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈。 6例竇道型淋巴結(jié)結(jié)核1例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后治愈?；旌闲皖i部淋巴結(jié)結(jié)核4例無復(fù)發(fā)。所有病例術(shù)后病檢均確診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。

2 討論

隨著耐藥結(jié)核菌的增多，單靠藥物治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核，效果越來越差，因此手術(shù)治療已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)。本組病例中只有3例發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核，頸部淋巴結(jié)結(jié)核感染途徑大多不是從肺部通過血性播散而來。本組病例中有85例分布在Ⅰ、Ⅱ區(qū)，占82.52%，根據(jù)淋巴結(jié)引流區(qū)域來看，結(jié)核細(xì)菌多從咽部直接到達(dá)頸部淋巴結(jié)。因此頸部淋巴結(jié)結(jié)核很少合并有其他部位的結(jié)核，為手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。淋巴結(jié)有完整的包膜，抗結(jié)核藥物很難進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)達(dá)到有效的殺菌濃度[2]。膿腫和竇道形成后，特別是深部的膿腫和竇道，膿液和大量的干酪樣物質(zhì)的聚集很難排除。另外，膿腔壁竇道壁反復(fù)纖維組織增生，使藥物很難達(dá)到膿腫和竇腔內(nèi)。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷往往很困難，目前細(xì)針穿刺加抗酸染色為其主要的診斷方法，其準(zhǔn)確率往往很低，肖淑芬[3]報(bào)道為30%，本組病例為42.71%。因此手術(shù)也是確診的有效方法。

手術(shù)治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)選好手術(shù)時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)認(rèn)為應(yīng)行抗結(jié)核治療無效后再行手術(shù)治療，但是藥物治療效果差，往往在治療過程出現(xiàn)癥狀加重，甚至出現(xiàn)膿腫及竇道，給日后的手術(shù)帶來困難，增加復(fù)發(fā)的可能性，并可能出現(xiàn)大面積的皮膚潰爛，頸部留下較大的疤痕。我們認(rèn)為在膿腫形成以前的結(jié)節(jié)型期，是最好的手術(shù)時(shí)機(jī)，此時(shí)手術(shù)解剖標(biāo)志清晰，包塊與周圍組織無粘連。而且膿腫形成后手術(shù)，術(shù)中膿液容易污染術(shù)腔，增加復(fù)發(fā)的可能性。因此頸部淋巴結(jié)結(jié)核一旦確診，在排除肺部有活動(dòng)性結(jié)核后，應(yīng)行手術(shù)治療。但是頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)前確診率并不高，本組103例中手術(shù)前僅有52例確診。因此我們主張直接行頸部包塊切除，術(shù)中送快速冰凍切片并找抗酸桿菌，若確診為結(jié)核，立即切除所有淋巴結(jié)。

根據(jù)不同的分型采取不同的手術(shù)方式。頸部孤立性結(jié)節(jié)型淋巴結(jié)結(jié)核，行淋巴結(jié)切除即可。多發(fā)性應(yīng)行區(qū)域性頸部淋巴結(jié)清掃，在清掃過程中相鄰兩個(gè)區(qū)域的淋巴結(jié)應(yīng)完全切除，跨越一個(gè)區(qū)域或者兩側(cè)都有腫大淋巴結(jié)的情況，對(duì)大于1 cm的淋巴結(jié)切除。膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核，先行膿腫切排，每天用異煙肼及鏈霉素液交替反復(fù)沖洗膿腔，并行膿腔換藥，換藥時(shí)盡量清除殘留的分泌物及潰爛組織，同時(shí)口服抗結(jié)核藥。對(duì)于膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核僅行膿腫切排、換藥是不夠的，因?yàn)槟撃[切排后仍可能留有潛在的膿腔，換藥時(shí)藥物很難達(dá)到，同時(shí)膿腫切排后也存在引流不暢的問題。另外膿腔壁可能存在潛伏期的結(jié)核桿菌。因此膿腫型頸部淋巴結(jié)結(jié)核通過保守治療后應(yīng)行膿腔壁切除，手術(shù)過程中應(yīng)徹底切除硬化的纖維組織，同時(shí)清掃同區(qū)域的淋巴結(jié)。竇道型頸部淋巴結(jié)結(jié)核是膿腫破潰后或者膿腫切排后，長(zhǎng)期不愈合所致。國(guó)內(nèi)鮑成玉對(duì)61例竇道型頸部淋巴結(jié)結(jié)核行搔刮術(shù)[1]，但是我們認(rèn)為對(duì)竇道換藥和竇道搔刮存在治療不徹底和風(fēng)險(xiǎn)的可能：經(jīng)久不愈的竇道一般都比較深，對(duì)竇腔的走向、深淺，與周圍血管的關(guān)系，無法完全了解，即使用探針探測(cè)，仍可能存在竇腔，同時(shí)有可能頸部的血管；在竇腔的周圍可能存在已受感染的淋巴結(jié)；長(zhǎng)期感染，周圍的皮膚受損較重，讓其自然愈合，可能形成疤痕。因此我們主張對(duì)竇腔行換藥及抗結(jié)核藥沖洗后行竇道切除，同時(shí)對(duì)竇道周圍的淋巴結(jié)行區(qū)域性清掃。

手術(shù)后采取合理的化療，能有效減少頸部淋巴結(jié)結(jié)核的復(fù)發(fā)。本組60例孤立性頸部淋巴結(jié)結(jié)核有4例復(fù)發(fā)，其中2例因沒有采取合理的化療。另外手術(shù)中有淋巴結(jié)或者深部潛在的竇道殘留[4]，手術(shù)中術(shù)腔被膿液污染也是復(fù)發(fā)的原因。

[1] 鮑玉成，王生華.頸部淋巴結(jié)核的外科治療探討(附331例報(bào)告)[J].臨床肺科雜志,2006,11(6):696-797.

[2] 陳紅兵,周志紅,安惠如.頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)結(jié)核47例分析[J].中國(guó)誤診醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(8):6 208-6 209.

[3] 肖淑芬,陶振峰,李曉明，等.頸部淋巴結(jié)結(jié)核的手術(shù)治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(3):140-141.

[4] 任小華,唐凌,鐘利.化療加局部清掃治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核的觀察[J].寄生蟲與感染性疾病,2005,3(3):142.