李 躍，田 夫，熊飛霞

荊州市第一人民醫(yī)院(湖北 荊州 434000)

創(chuàng)傷性膈疝是胸、腹部創(chuàng)傷致膈肌破裂、腹腔臟器疝入胸腔所引起的疾病，多伴有其他臟器損傷,臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏典型的臨床征象,早期診斷比較困難，如不能及時(shí)診斷與治療,病死率較高[1]。本病一旦確診，宜及時(shí)手術(shù)。我院自2000年1月～2010年1月共收治創(chuàng)傷性膈疝37例，特報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組37例，男26例，女11例；年齡10～64歲.平均年齡35.6歲。高空墜落傷4例，利器傷14例，車(chē)禍傷19例。臨床表現(xiàn)：均有不同程度的胸悶、氣促、胸腹部疼痛、呼吸困難，同時(shí)伴有煩躁、發(fā)紺、頻繁嘔吐等癥狀。本組37例均在傷后12 h內(nèi)急診入院，16例合并有胸腹部多器官損傷，其中肝破裂6例，脾破裂10例；合并顱腦外傷7例，多處肋骨骨折6例，骨盆骨折3例，四肢骨折3例，腰椎骨折3例。37例中右側(cè)6例，左側(cè)31例，膈肌破裂長(zhǎng)度5～22 cm；29例為線性破裂，8例不規(guī)則破裂。疝入胸腔的臟器右側(cè)多為肝臟和胃，左側(cè)以胃、脾、結(jié)腸、空腸為多見(jiàn)，其次為小腸及大網(wǎng)膜。

1.2診斷與手術(shù)治療術(shù)前確診30例，占81%；誤診7例，占19%。本組行剖腹術(shù)23例，剖胸術(shù)10例，胸腹聯(lián)合切口3例，剖腹術(shù)后剖胸術(shù)1例;術(shù)中主要切除失活組織，止血并修補(bǔ)破裂臟器，還納疝入胸腔的腹腔臟器，用7號(hào)絲線“8”字縫合膈肌裂口，修補(bǔ)均滿意。

1.3結(jié)果本組37例均行手術(shù)治療，34例治愈，均在術(shù)后2～3周內(nèi)痊愈出院。3例死亡，1例死于感染性休克合并多臟器功能衰竭，1例死于失血性休克，1例死于重型顱腦外傷，病死率8.1%。

2 討論

2.1診斷創(chuàng)傷性膈疝臨床表現(xiàn)復(fù)雜,缺乏特異性,易被伴發(fā)的胸腹部臟器損傷所掩蓋，易致誤診、漏診。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]本病誤診率高達(dá)30%～60%。本組誤診7例，占19%。我們體會(huì)造成創(chuàng)傷性膈疝誤診、漏診的原因大致有以下幾方面:

(1)創(chuàng)傷性膈疝的初期，可因膈肌破裂口較小或被大網(wǎng)膜堵塞，腹內(nèi)臟器未進(jìn)入或少量進(jìn)入胸腔，其臨床表現(xiàn)和體征多無(wú)特異性。

(2)詢(xún)問(wèn)病史不詳細(xì)，缺乏全面體檢，易被其他合并傷的癥狀及體征所掩蓋而誤診、漏診。

(3)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足:對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的形成機(jī)制及常見(jiàn)部位缺乏了解；對(duì)創(chuàng)傷性膈疝X線表現(xiàn)的多樣性缺乏了解，早期易被誤診為液氣胸、包裹性胸腔積液、肺大皰、肺不張、膈膨升、創(chuàng)傷性濕肺等。

(4)手術(shù)者在手術(shù)時(shí)，忽略了對(duì)膈肌的探查，尤其是左側(cè)膈肌破裂被遺漏，為膈疝的形成留下了隱患。筆者認(rèn)為：對(duì)胸腹部創(chuàng)傷患者要詳細(xì)的詢(xún)問(wèn)受傷情況,行全面的體格檢查。尤其對(duì)胸腹聯(lián)合傷、墜落傷以及腹部利器擊傷等患者，如出現(xiàn)與外傷情況不相符合的癥狀和體征，尤其體征較輕而出現(xiàn)不能解釋的胸悶、氣促、呼吸困難，常伴有頻繁惡心嘔吐，應(yīng)高度懷疑膈疝，并行進(jìn)一步輔助檢查以明確診斷。胸腹部X線攝片是目前主要的檢查手段和診斷方法。

創(chuàng)傷性膈疝的X線多表現(xiàn)為：(1)心臟、縱隔向健側(cè)移位；(2)患側(cè)出現(xiàn)線狀或弧狀肺不張；(3)膈肌升高，膈影模糊、消失或殘缺；(4)膈肌水平以上出現(xiàn)清晰的致密影或氣泡，或在一片模糊影中見(jiàn)到大小不等的圓形透亮區(qū)或液平；(5)結(jié)合鋇餐透視可見(jiàn)膈頂水平以上出現(xiàn)鋇劑。CT檢查急性膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝,其診斷率高于X線檢查[3]。胸部CT能確定膈疝的位置及疝出組織的性質(zhì)，對(duì)現(xiàn)有資料不能解釋患者病情或X線不能明確的情況具有重要價(jià)值。高度懷疑膈疝而又不能明確診斷時(shí)，可進(jìn)行傷側(cè)胸穿，若抽出血腥臭液或胃腸內(nèi)容物即可確診。有學(xué)者報(bào)道,如條件允許,采用胸腔鏡或腹腔鏡檢查,其確診率100%[4]。

2.2治療膈肌損傷無(wú)論大小,均不能自愈。所以膈肌破裂無(wú)論是穿透性或非穿透性,一旦診斷確定,須及時(shí)手術(shù)治療[5]。創(chuàng)傷性膈疝多為嚴(yán)重復(fù)合傷,在切口選擇上目前意見(jiàn)不統(tǒng)一。胸部切口對(duì)破裂膈肌顯露好,容易修補(bǔ);腹部切口優(yōu)點(diǎn)在于可同時(shí)探查雙側(cè)膈肌,對(duì)患者生理干擾小于胸部切口[6]。我們認(rèn)為,手術(shù)徑路宜選擇術(shù)前判斷病情重的部位，以利于搶救。對(duì)陳舊性膈疝來(lái)說(shuō)，其裂口邊緣與疝入胸內(nèi)的臟器往往粘連緊密，宜選用剖胸切口，術(shù)中須將膈肌裂口邊緣的瘢痕組織切除后再行縫合，以利于膈肌的愈合，防止術(shù)后膈疝復(fù)發(fā)。應(yīng)盡量避免胸腹聯(lián)合切口,因其創(chuàng)傷大,切斷肋弓后破壞了胸廓穩(wěn)定性，且過(guò)多地切開(kāi)膈肌,可破壞膈肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分支及營(yíng)養(yǎng)血管,不利于膈肌愈合及其生理功能恢復(fù),部分患者可發(fā)生術(shù)后肋軟骨炎，故臨床上多不主張采用[7]。如果已經(jīng)并發(fā)嚴(yán)重血?dú)庑鼗蚝粑щy，應(yīng)先行胸腔閉式引流術(shù)后再剖胸手術(shù)。無(wú)論何種方法，術(shù)中胃腸的回納一定要輕柔，防止撕裂，要做好胃腸減壓，防止腹脹對(duì)呼吸循環(huán)的影響及嘔吐造成誤吸窒息。修補(bǔ)膈肌用7號(hào)絲線“8”字縫合修補(bǔ)，膈肌缺損較大者，直接縫合困難，可采用闊筋膜片或醫(yī)用滌綸片予以修補(bǔ)。對(duì)于肋角附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。無(wú)論經(jīng)胸還是經(jīng)腹手術(shù)，采用氣管內(nèi)插管靜脈麻醉較為安全。術(shù)后應(yīng)常規(guī)行胸腔閉式引流，并保持其引流通暢，密觀病情變化，及時(shí)有效的處理合并傷，持續(xù)胃腸減壓，適當(dāng)輸血、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，限制晶體液的輸入，防止肺挫傷后肺水腫的進(jìn)一步加重，同時(shí)要應(yīng)用大劑量廣譜抗生素防止感染。

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[6] 劉克強(qiáng)，趙京.創(chuàng)傷性膈疝22 例救治分析[J].人民軍醫(yī),2009,52(1):41.

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