李傳進(jìn)

恩施自治州中心醫(yī)院麻醉科(湖北 恩施 445000)

對于有嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的患者在行手術(shù)前常常需要安置臨時(shí)起搏器以保障手術(shù)安全[1]。以往多在X線指導(dǎo)下經(jīng)右股靜脈穿刺植入漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，有時(shí)候還會(huì)延誤病人的搶救時(shí)間。而在全麻狀態(tài)下由麻醉科醫(yī)生直接在手術(shù)床邊盲穿右頸內(nèi)靜脈植入漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行臨時(shí)心臟起搏，方便快捷又安全，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1研究對象20例病人年齡在21～70歲，其中男性13例，女性7例。安裝臨時(shí)起搏器的原因：病竇綜合征8例，Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯12例。操作前做好電復(fù)律的準(zhǔn)備。

1.2方法患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，在體表心電圖監(jiān)護(hù)下，靜注咪達(dá)唑侖0.3～0.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，維庫溴銨0.08～0.1 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，快速氣管插管。保持頭后仰和輕度轉(zhuǎn)向左側(cè)，顯露右側(cè)頸部，在胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭相交的三角頂點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針與皮膚面呈30～45度角，針尖對準(zhǔn)同側(cè)乳頭，穿刺右頸內(nèi)靜脈成功后，抽出鞘內(nèi)氣體，由鞘管注入20 ml肝素，再使用相配的注射器與5F球囊漂浮電極導(dǎo)管尾端相連，導(dǎo)管尾端正負(fù)極接頭與臨時(shí)起搏器正負(fù)極相接，打開起搏電源，調(diào)整起搏參數(shù)在安全工作區(qū)。起搏頻率設(shè)定為高于自主心率15次/min，最低起搏心率不低于60次/min，以VVI模式起搏，然后沿鞘管送入球囊電極導(dǎo)管至15 cm后向球囊內(nèi)注氣1 ml，繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管約3 cm，密切觀察心電監(jiān)護(hù)，如心電圖監(jiān)測示右室心尖起搏(Ⅱ?qū)?lián)QRS主波向下)，再送入電極導(dǎo)管0.5～1.0 cm，電極導(dǎo)管基本到位[1]，測定起搏閾值，以高于起搏閾值3倍電壓起搏心室使所有起搏信號(hào)均能奪獲心室。

1.3結(jié)果20例患者全部起博成功，整個(gè)過程平均10 min，未發(fā)生右頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如心律失常、空氣栓塞、感染、血?dú)庑氐?。全部患者手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后安全返回病房。19例患者臨時(shí)起博器保留3 d左右后拔出。其中1例Ⅱ°Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯患者術(shù)中出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，觀察一周未能恢復(fù)，植入永久起搏器后出院。

2 討論

許多緩慢型心律失?；颊哌M(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，由于大多數(shù)麻醉藥物都具有心肌抑制和擴(kuò)張外周血管的作用，而手術(shù)過程中牽拉臟器常會(huì)興奮迷走神經(jīng)而出現(xiàn)心動(dòng)過緩，再加之術(shù)中出血，手術(shù)創(chuàng)面的液體蒸發(fā)，導(dǎo)致患者在術(shù)中往往會(huì)出現(xiàn)難以糾正的低血壓和心動(dòng)過緩甚至心臟停搏而危及生命。而對于病竇綜合征或Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯的患者，使用血管活性藥物往往難以奏效，此時(shí)安裝臨時(shí)起搏器就顯得尤為重要，可減少或避免術(shù)中使用血管活性藥物，提高手術(shù)的安全性，極大地保證了患者的生命安全。

而以往心臟臨時(shí)起搏器的植入大多選擇股靜脈，左、右鎖骨下靜脈等途徑，相對于以上途徑，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈球囊漂浮電極導(dǎo)管快速心臟起搏具有以下優(yōu)點(diǎn)：①右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動(dòng)脈搏動(dòng),術(shù)者只需能熟練進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，即可應(yīng)用該技術(shù),其操作成功率比較高。②右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，不經(jīng)過胸腔、鎖骨下，右側(cè)肺尖和胸膜也比左側(cè)低，不會(huì)遇到大的胸導(dǎo)管，無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險(xiǎn)，發(fā)生血?dú)庑?、栓塞感染等的機(jī)會(huì)小[2]。③臨時(shí)起搏器位于患者頭部，可方便麻醉醫(yī)生在術(shù)中隨時(shí)調(diào)整。

臨床觀察表明，在全麻狀態(tài)下由麻醉醫(yī)生安裝心臟臨時(shí)起博器，可以消除病人的緊張情緒，減少心臟并發(fā)癥；全麻狀態(tài)下病人保持絕對靜止?fàn)顟B(tài)，便于術(shù)者操作，減少操作時(shí)因病人體動(dòng)引起的損傷，特別適合于精神異常的手術(shù)病人；全麻狀態(tài)下可以控制病人的呼吸及循環(huán)，增加了操作的安全性。由于麻醉醫(yī)生的中心靜脈穿刺技術(shù)更加熟練，這樣可以減少中心靜脈穿刺的并發(fā)癥，提高操作的成功率；另外由麻醉醫(yī)生放置管理，也便于在手術(shù)過程中出現(xiàn)異常情況可隨時(shí)調(diào)整。

總之，對于需臨時(shí)起搏的手術(shù)病人，在全麻狀態(tài)下由麻醉醫(yī)生經(jīng)右頸內(nèi)靜脈頂端球囊漂浮電極導(dǎo)管臨時(shí)心臟起博，是一項(xiàng)安全、迅速、有效、易掌握的起搏方法，它能最大限度的減少其并發(fā)癥的發(fā)生率，并保證手術(shù)病人的生命安全。

[1] 李文斌，郭繼鴻，張海澄,等.體表心電圖指導(dǎo)床邊心臟臨時(shí)起搏器植入的價(jià)值[J].臨床心電圖學(xué)雜志,2007(8):20-22.

[2] Temigan WR.Gardher Wc. Mahr MM,et al. Use of the intermal jugular vein for placement of general cathater[J].Surg Cynecol obstet, 2006:130-520.