吳孝江,王海霞,張曉東,嚴(yán) 軻

(信陽市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,河南信陽464000)

真菌性鼻竇炎(fungnal rhino-sinusitis,FRS)是臨床常見的一種特異性鼻竇炎癥[1]?？股氐膹V泛使用和環(huán)境污染增加了FRS的發(fā)病率,而人們健康意識的提高和影像學(xué)的進步提高了FRS的確診率。近年來,FRS的治療問題越來越受到耳鼻喉科醫(yī)生的重視。信陽市第一人民醫(yī)院2004年3月～2009年6月采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎61例,效果良好,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 61例中,男26例,女35例;年齡15～71歲,中位數(shù)49.6歲;病程3個月～3 a,中位數(shù)2 a零1個月。臨床表現(xiàn):鼻塞34例,頭痛、頭悶16例,流膿涕21例,涕中帶血19例,鼻腔異味17例,面部脹痛14例。鼻內(nèi)鏡檢查:下鼻甲肥大28例,中鼻甲肥大或泡性中鼻甲32例,鉤突肥大和(或)息肉樣變22例,鼻中隔偏曲25例,鼻息肉18例,中鼻道干酪樣物23例,中鼻道有膿性分泌物21例。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT掃描,其結(jié)果為:侵及單側(cè)上頜竇46例,單側(cè)篩竇9例,單側(cè)蝶竇2例,同時累及上頜竇和篩竇者3例,同側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇均受累者1例。CT示病變竇腔內(nèi)不均勻密度增高,其中有43例軟組織窗位可見點狀或斑片狀鈣化影,29例有骨質(zhì)破壞,主要為上頜竇內(nèi)側(cè)壁的破壞。本組病例術(shù)后病理檢查均顯示為非侵襲性真菌感染,真菌僅存在于竇內(nèi)病變組織中,鼻竇黏膜、骨質(zhì)等未受侵犯。56例確診為真菌球型鼻竇炎,5例確診為變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。致病菌:59例為曲霉菌感染,2例為毛真菌感染。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在局麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。病變局限于上頜竇者,切除鉤突,開放并擴大上頜竇自然開口,吸盡竇腔內(nèi)膿液,清除竇腔內(nèi)真菌團塊,去除息肉樣變的黏膜,并以3%過氧化氫液及生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔,以防真菌團塊殘留。篩竇病變者予以篩竇開放。病變局限于蝶竇者,自蝶篩隱窩處開放并擴大蝶竇開口,徹底清除竇腔內(nèi)病變組織。術(shù)中對鼻中隔偏曲者同時予以矯正,對合并鼻息肉者在鼻內(nèi)鏡下摘除,對泡性中鼻甲、中鼻甲肥大、下鼻甲肥大致鼻道狹窄者予以糾正。術(shù)中見病變累及上頜竇者,其自然開口大多被真菌團塊所占據(jù)而被擴大,竇腔內(nèi)有黏液膿性分泌物及干酪樣或泥沙樣黑褐色團塊。患者術(shù)后常規(guī)給予止血劑3 d,給予抗生素1周,變應(yīng)性真菌性鼻竇炎者,術(shù)后給予口服糖皮質(zhì)激素1～3個月,同時給予曲安奈德等鼻噴霧劑噴鼻3～6個月,所有病例均未行抗真菌治療。術(shù)后定期行鼻內(nèi)鏡檢查,并以3%過氧化氫液及生理鹽水沖洗竇腔。

2 結(jié)果

全部患者隨訪6個月～3 a,其鼻塞、頭痛、流膿涕、涕中帶血、鼻腔異味、面部脹痛等癥狀消失,一次性治愈。鼻內(nèi)鏡復(fù)查見術(shù)腔全部上皮化,竇口引流通暢,竇腔內(nèi)無異常分泌物。本組病例無1例并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

真菌是一種條件致病菌,廣泛存在于自然界中,一般情況下并不致病。目前認為,FRS的發(fā)病因素有:①鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常和病變,如鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻炎等使鼻竇局部缺氧;②抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用及濫用,鼻腔鼻竇竇口阻塞引起的低氧、濕潤的環(huán)境有利于真菌的生長,誘發(fā)真菌性鼻竇炎;③一些基礎(chǔ)性疾病,如糖尿病、酮癥酸中毒、腫瘤患者、器官移植患者等均是真菌性鼻竇炎的致病因素。真菌性鼻竇炎的致病菌以曲霉菌最多見,有報道約占80%[2]。

根據(jù)病理學(xué)特點,FRS臨床上分為侵襲性和非侵襲性兩種類型,以前者多見,非侵襲性FRS又可分為真菌球型和變應(yīng)性FRS,以真菌球型發(fā)病率最高[3]。

FRS在臨床上表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、鼻涕帶血、鼻腔有異味,同時伴有面頰部脹痛、頭痛等癥狀。體征可有下鼻甲肥大、鼻腔粘膿性分泌物、鼻腔黑褐色塊狀物、鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)膨隆等。FRS常為單竇起病,上頜竇發(fā)病最高,其次是篩竇,蝶竇、額竇罕見[1]。鼻竇CT掃描是診斷FRS的重要手段,其特征為鼻竇內(nèi)不均勻軟組織致密團塊中有不規(guī)則的斑片狀或點狀鈣化影(約占75%)[4],多有骨質(zhì)不同程度的破壞。

本組患者均行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療,術(shù)后患者全身和局部均未使用抗真菌藥物。FRS多由鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和竇口阻塞引起,手術(shù)是徹底治愈FRS最有效的方法。根據(jù)病變部位采取不同的術(shù)式,徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團塊、反復(fù)沖洗竇腔,矯正結(jié)構(gòu)異常及去除病變組織,解除患側(cè)竇口阻塞,保證術(shù)后鼻竇建立足夠的通氣引流通道,消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境,恢復(fù)鼻腔鼻竇的正常生理功能[5]。改善竇腔微環(huán)境和通暢引流是治療非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的關(guān)鍵。術(shù)后定期復(fù)查、清理術(shù)腔內(nèi)痂皮、分離粘連、確保竇口開放、通暢換氣等可促使病變徹底清除。術(shù)后定期用3%過氧化氫液和生理鹽水沖洗竇腔,使其不利于真菌生長,可有效防止復(fù)發(fā)。

總之,鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的理想方法,能保存鼻竇的生理功能,手術(shù)創(chuàng)傷小,清理病灶準(zhǔn)確,可使非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎的治療達到微創(chuàng)、治愈的目的,值得提倡。

[1] 孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[2] 蔡霞紅,郭運凱.鼻腔鼻竇真菌病35例報告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(11):581-583.

[3] 李永奇,李 源.真菌性鼻竇炎的診斷進展[J].國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊,2003,27(3):162-165.

[4] 韓德民.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社,2006.

[5] 薛 康,黃錄瓊,楊家駿.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎42例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(17):805-806.