蘇曉麗 張雪紅 付傳芳

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 寧夏 銀川 750021)

低分子肝素(LMWH)，是一種由普通肝素通過(guò)亞硝酸分解、純化而成的低分子肝素鈣或鈉鹽。臨床上行皮下注射經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)皮下出血致腹壁瘀點(diǎn)、淤斑甚至硬結(jié)等現(xiàn)象，引起患者的緊張和擔(dān)憂。為了探明其原因，我們進(jìn)行了仔細(xì)的觀察和分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2009年3～6月我院心內(nèi)科接受低分子肝素皮下注射患者68例，男48例，女20例。急性心肌梗死患者24例，不穩(wěn)定型心絞痛患者44例，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者46例。平均每人注射14針，早晚各1次，共注射952針，其中有320針腹壁出現(xiàn)不同程度的皮下瘀點(diǎn)、瘀斑甚至硬結(jié)。面積小于1.0cm×1.0cm 28針(皮下出血直徑大于1mm以上，包括有皮下硬結(jié)者為陽(yáng)性)[1]，大于1.0cm ×1.0cm 292 針。2009 年 7 ～10 月采取改良方法后，接受低分子肝素皮下注射患者62例，男40例，女22例。其中急性心肌梗死患者20例，不穩(wěn)定型心絞痛患者42例，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者40例，平均每人注射14針，共注射868針。其中有26針腹壁出現(xiàn)皮下瘀點(diǎn)、瘀斑，面積小于1.0cm×1.0cm。兩組比較有明顯的差異，改良后的注射方法可明顯減少皮下出血及瘀斑的發(fā)生。

2 皮下注射低分子肝素出現(xiàn)瘀斑的原因

2.1 注射的角度及深度不當(dāng) 皮下注射低分子肝素出現(xiàn)瘀斑與進(jìn)針的角度及深度有關(guān)，進(jìn)針過(guò)深易使藥液進(jìn)入肌層。肌層毛細(xì)血管豐富，易形成深部血腫，機(jī)化后形成硬結(jié);進(jìn)針過(guò)淺則使藥液滲透到皮內(nèi)易引起疼痛及出血。捏起腹壁皮膚呈皺褶垂直進(jìn)針可減少皮下出血及淤斑的發(fā)生，因捏起部位皮下間隙增大，損傷組織少，便于藥物擴(kuò)散;拔針時(shí)棉簽輕壓針刺下方，減少了藥物的外溢。傳統(tǒng)的皮下注射針頭與皮膚呈30°～40°角，針頭斜面通過(guò)真皮組織層的距離長(zhǎng)于垂直法，易引起疼痛;且涉及損傷的部位較多，如不慎刺入血管，拔針后只按壓針眼處而未同時(shí)按壓血管損傷處，易致皮下出血及瘀斑[2]。

2.2 按壓方法不當(dāng) 拔針后按壓方法不當(dāng)是造成局部皮下出血瘀斑的重要原因。按壓時(shí)間過(guò)短容易引起皮下出血。正常人的凝血時(shí)間為3min，所以拔針后按壓時(shí)間一般不少于3min。如在血液未凝固前停止壓迫，則會(huì)造成出血，出血時(shí)間越長(zhǎng)，瘀斑面積越大。對(duì)于合并使用抗凝劑的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。皮下出血特別是較大面積腹壁瘀斑使患者產(chǎn)生緊張心理，同時(shí)對(duì)護(hù)士工作產(chǎn)生不信任感。

2.3 注射因素 針頭斜面帶入藥液，注射前排氣不當(dāng)，藥液從針頭處溢出，附于針頭表面，注射時(shí)帶入針眼，則針眼處血管滲血，導(dǎo)致局部皮膚瘀斑。注射間距過(guò)短，隨機(jī)輪換注射部位易致在一個(gè)部位重復(fù)注射，增加了局部皮下組織中藥物的濃度，從而也增加了皮下出血腹壁瘀斑的機(jī)會(huì)。針頭粗對(duì)皮膚毛細(xì)血管的損傷也大，易引起局部皮下出血及瘀斑;推注速度過(guò)快，使注射到局部皮下的藥液濃度過(guò)大而引起出血瘀斑。

3 預(yù)防及護(hù)理

3.1 垂直皺褶法注射 注射時(shí)避開(kāi)皮膚硬結(jié)、破損、瘢痕、有斑有痣、小血管及皮膚淤血處。常規(guī)消毒皮膚后，左手示指、拇指以5～6cm捏起患者注射部位皮膚及皮下組織成一皺褶，右手以握筆式持針不排氣，針頭向下在皺褶頂部垂直進(jìn)針[3]。根據(jù)患者皮下脂肪厚度選擇刺入深度，以右手中指和無(wú)名指固定注射器，拇指和示指回抽針?biāo)?，無(wú)回血后用拇指推動(dòng)針?biāo)▽⑺幰郝⑷?，注射完畢針頭停留3～5s，垂直拔針，放松皮褶[4]。注射后避免揉搓和熱敷以免血管擴(kuò)張引起出血。垂直皺褶注射法使針頭易固定，保證了注射深度;使捏起部位皮下細(xì)小血管松弛彎曲，不易受破壞;捏起部位皮下間隙增大，易于藥液擴(kuò)散;使捏起部位與肌肉層隔開(kāi)，防止針頭刺入肌肉層毛細(xì)血管，有效地減少了皮下出血及瘀斑的發(fā)生。

3.2 增加按壓時(shí)間 拔針后局部按壓時(shí)間與皮下出血有關(guān)。正常全血凝固時(shí)間(ACT)為80～120s，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者ACT值是正常的1.5～2倍，加上一定力度的壓迫，從理論上分析3min可以使血液凝固，如果在血液未凝固之前停止壓迫，則會(huì)造成出血，出血時(shí)間越長(zhǎng)，出血面積越大。所以注射完畢后拔針，用無(wú)菌棉球或棉簽以指腹按壓在穿刺點(diǎn)上，時(shí)間不小于3min，力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)，可有效降低皮下出血發(fā)生率及較大面積出血率[5]。老年人血管脆性大，對(duì)藥物代謝排泄率降低，比其他人群更易發(fā)生出血，所以老年患者以及合并使用抗凝劑的患者應(yīng)適當(dāng)增加局部壓迫時(shí)間，以5～6min為宜[6]。

3.3 注射針頭不帶藥液 根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07～0.08mL 的原理[7]，低分子肝素鈣采用注射器內(nèi)少量空氣法即用1mL注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液，再吸入0.07mL空氣，克賽、希弗全等預(yù)裝藥物注射器的設(shè)計(jì)中，針筒內(nèi)有0.1mL空氣，注射前針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣，藥液推完后，少量氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流的作用，這樣不但使藥液得到了充分利用，同時(shí)也保證了注射前后針尖部位無(wú)藥液沾染，避免針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部瘀斑形成[8，9]。

3.4 規(guī)律輪換間隔注射 LMWH皮下注射局部濃度高，對(duì)局部毛細(xì)血管壁有破壞作用，易引起出血。有規(guī)律地輪換注射部位可減少皮下出血發(fā)生率及出血面積[10]。以臍上下5cm、左右10cm內(nèi)范圍(臍周1cm以外)，可建立1張治療卡，治療卡上設(shè)計(jì)LMWH輪換注射部位圖，以患者臍部為中點(diǎn)，作“十”字線，將腹部分成四個(gè)象限，在每個(gè)象限范圍內(nèi)順時(shí)針?lè)较蛏舷洛e(cuò)開(kāi)標(biāo)上A、B、C、D四個(gè)不同部位。注射時(shí)按照?qǐng)D上標(biāo)明的位置自患者的腹壁從左向右、自上而下4個(gè)象限順時(shí)針輪換進(jìn)行，即從1A開(kāi)始到2A、3A、4A、1B、2B…….依次循環(huán)到4D，每次注射后，護(hù)士在治療卡上相應(yīng)部位注明日期、時(shí)間并簽名。有規(guī)律地輪換注射部位，保證了患者臍周4個(gè)象限每48h才能注射1次，而且每個(gè)象限內(nèi)2次注射相距2cm左右，1個(gè)療程內(nèi)不會(huì)在同一部位重復(fù)注射，這樣皮下注射后局部藥液濃度較低，使出血發(fā)生率降低[10]。

3.5 選擇細(xì)小針頭緩慢注射 選擇細(xì)小針頭緩慢推注，針頭以雙斜面設(shè)計(jì)、銳利、穿透阻力小為佳，并以廠家專用配套注射器為首選。推注速度一般以45s為宜，推藥速度過(guò)快，使注射到皮下的藥液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血[11]。

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