蔣德善 李永生 忽一兵

迄今為至，X線檢查技術(shù)是術(shù)前診斷乳腺疾病準(zhǔn)確性最高的影像學(xué)方法，乳腺攝影作為一種檢查手段，具有無痛苦、易行，重復(fù)性好，不受年齡限制等特點(diǎn)，目前已作為診斷乳腺疾病最常用的檢查手段，也是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的最有效方法，X線檢查能精確捕捉到對乳腺疾病具有診斷意義的微小鈣化，可檢測到臨床醫(yī)生摸不到的乳腺腫塊，如小于0.5CM的惡性腫瘤、囊腫或組織密度增加的腫塊等[1]。即使臨床診斷乳癌已很明確，仍應(yīng)進(jìn)行乳腺鉬靶攝影，因為乳腺鉬靶攝影可幫助明確腫瘤的位置，腫瘤侵犯的范圍，有無多發(fā)癌灶以及對側(cè)乳腺的情況[2]。投照體位的選擇和乳房壓迫技術(shù)是獲取高質(zhì)量乳腺攝影照片的最重要因素。在現(xiàn)有乳腺X線成像設(shè)備的基礎(chǔ)上，掌握和控制乳腺X線攝影中乳腺投照位置、壓迫技術(shù)等技術(shù)要點(diǎn)是提高臨床影像質(zhì)量、提高X線乳腺檢查利用率的前提和關(guān)鍵。作者結(jié)合實(shí)際工作中頻繁實(shí)用的實(shí)施要點(diǎn)及傳統(tǒng)的質(zhì)量控制要求做如下闡述。乳腺體位設(shè)計的首要目標(biāo)是盡可能多地顯示乳腺組織，預(yù)先了解受檢的體格特點(diǎn)，乳腺解剖、生理特征對體位設(shè)計非常必要，特別是要充分理解可移動組織和固定組織的相對關(guān)系?？梢苿咏M織位于乳腺外側(cè)，而內(nèi)側(cè)和上部為固定組織，因此，體位設(shè)計時最好是可移動組織向固定組織方向移動，用壓迫板壓迫被固定組織時，首先讓可移動組織向固定組織方向移動，而固定組織在壓迫板下的移動最小，這點(diǎn)很重要[3]。

1 常規(guī)投照體位的顯示標(biāo)準(zhǔn)

在乳腺攝影體位的選擇中內(nèi)外斜位(MLO)和頭尾位(CC)是所有乳腺攝影中采用的常規(guī)體位。這包括乳腺診斷檢查和乳腺篩查檢查[4]。乳腺攝影體位將根據(jù)不同檢查目的而設(shè)計，篩查性乳腺攝影目的是為了檢出異常病變，而不是對其定性和診斷。診斷性檢查對篩查出的病變分析后進(jìn)行定性及定位，所以說乳房的擺位在乳腺檢查中很關(guān)鍵，如乳房組織在照射野外，將會錯失一個診斷早期的、潛在的、可治愈的乳腺癌的機(jī)會[5]。高質(zhì)量的乳腺X線檢查能很好地顯示10mm或以下的浸潤性癌以及通常表現(xiàn)微小鈣化的非浸潤性乳腺癌[6]。

1.1 內(nèi)外斜位(MLO)的顯示標(biāo)準(zhǔn) ⑴胸大肌顯示充分,其下緣能顯示到后乳頭線(PNL)或以下。⑵乳腺下皺褶(IMF)分散展開，且能分辨。⑶乳體后部的脂肪組織充分顯示。⑷乳腺無下垂，乳頭呈切線位顯示。⑸不可顯示皮膚皺褶。⑹左、右乳腺照片影像對稱放置呈菱形。

1.2 頭尾位(CC)的顯示標(biāo)準(zhǔn) ⑴包含乳腺的后內(nèi)側(cè)緣，能顯示胸大肌邊緣。⑵CC位與MLO位攝影的后乳頭線長度差距必須在1cm之內(nèi)。⑶充分顯示腺體后的脂肪組織。⑷不可顯現(xiàn)皮膚皺褶。⑸可以顯現(xiàn)位于切線位上的乳頭，不可與乳腺組織重疊。⑹雙側(cè)乳腺CC位照片相對放置，則兩側(cè)乳腺呈球形。

1.3 診斷細(xì)節(jié) 內(nèi)外斜位(MLO)與頭尾位(CC)的照片影像細(xì)節(jié)要求能顯示0.2MM細(xì)小鈣化。

2 附加體位

2.1 90°側(cè)位 90°側(cè)位是最常用的附加體位，包括內(nèi)外側(cè)位(ML)和外內(nèi)側(cè)位(LM)其與標(biāo)準(zhǔn)體位結(jié)合呈三角形來定位乳腺病變。在斜位或90°側(cè)位上病變相對于乳頭位置的改變，可用來確定病變位于乳腺內(nèi)側(cè)、中間還是外側(cè)。如果在90°側(cè)位上病變相對有所上升高或比MLO上的位置高，那么病變就位于內(nèi)側(cè)。如果在90°側(cè)位照片上病變位于乳頭下方，或比MLO上的位置低，則病變位于乳腺的外側(cè)。如果病變在MLO和90°側(cè)位上無明顯改變，則位于乳腺的中間[7]。

內(nèi)外側(cè)、外內(nèi)側(cè)體位適用于觀察乳腺外側(cè)、內(nèi)測的病變，乳房的外側(cè)及內(nèi)側(cè)部分緊貼膠片，從而使其分辨率最大。適用于觀察在CC位上看到病變，但在MLO位上不能肯定時(或在MLO位上看到病變，但在CC位上不能肯定時)。如果乳腺內(nèi)側(cè)組織在MLO位上被漏掉，則要將攝影臺升高并緊貼胸骨(告訴患者伸展頸部，下頜放松并放于活動慮線器上面)，最大限度地顯示出內(nèi)側(cè)組織，適應(yīng)于術(shù)前穿刺定位，結(jié)合CC位確定從皮膚到病變的最短距離。

2.2 定點(diǎn)壓迫位 定點(diǎn)或錐形壓迫有助于密集組織區(qū)域的模糊或不明確的發(fā)現(xiàn)物。與整體乳腺壓迫相比，定點(diǎn)壓迫能使感興趣區(qū)厚度有更大幅度減小，提高乳腺組織的分離程度，用來對感興趣區(qū)域內(nèi)正常與異常組織結(jié)構(gòu)的區(qū)分，可產(chǎn)生更高的對比和對發(fā)現(xiàn)物的更精確的評估。為了確定病變的具體位置，需要測量從乳頭至病變的垂直距離，在上下方或內(nèi)外方向上測量乳頭至病變的距離，以及測量從病變到皮膚表面的距離。定點(diǎn)壓迫位通過結(jié)合小焦點(diǎn)放大攝影來提高乳腺結(jié)節(jié)的分辨力。

2.3 放大位 在篩查中發(fā)現(xiàn)腫塊時，放大攝影可對病變的邊緣、可能存在的衛(wèi)星病灶以及是否有微小鈣化方面提供額外的信息，對于鈣化性病變可提供較詳細(xì)的形態(tài)學(xué)信息，成簇鈣化的其它鈣化可變得更明顯，并可發(fā)現(xiàn)未知的成簇鈣化，對結(jié)構(gòu)紊亂和密度不對稱均有評價。放大位有助于通過對病灶密度或團(tuán)塊的邊緣和其它結(jié)構(gòu)特征更加精確地評價，有利于良惡性病變進(jìn)行區(qū)分，同時還對鈣化的數(shù)目、分布和形態(tài)具有更好地顯示，此技術(shù)還可以擴(kuò)展在常規(guī)體位中不容易發(fā)現(xiàn)的病變[8]。

2.4 切線位 顯示位于皮膚的病變(通常為鈣化以及臨床檢查時位于皮膚的腫塊)，對于致密型乳腺，切線位攝影可提高對可觸及腫塊的檢出及進(jìn)一步評價。由于可觸及腫塊周圍的皮下脂肪組織的襯托，可使對比增強(qiáng)，對于臨床的局灶性病變，我們除行常規(guī)位置乳腺攝影外，都行“腫塊”的局部切線位攝影。對于惡性腫瘤切除術(shù)和放療患者，局部切線位攝影能將皮膚的改變與其下面的術(shù)后改變分開[9]。

2.5 尾頭位(FB從下方) 該投照體位對患者來說不方便，球管旋轉(zhuǎn)180°，在患者的兩腿之間，較適用于駝背患者以及男性患者，來觀察乳腺上方的病變，膠片(活動慮線器)被放在乳房上部，對于病變靠近乳房下部的針刺定位(有孔的壓迫放在乳房下部)。

2.6 腋尾位 適用于觀察腋尾部及腋窩淋巴結(jié)的病變，該位置對于乳內(nèi)已確定腫瘤，對于腫瘤的大小及有無轉(zhuǎn)移是一個重要的預(yù)后因素。在進(jìn)行乳腺攝影時體型偏胖的利用約45°的角度是肱骨頭避開壓迫板，體型偏瘦者利用約60°的角度。

3 乳腺攝影在乳腺疾病中的作用

乳腺X線檢查主要用于乳腺普查和乳腺癌的篩查。X線檢查操作簡單，價格相對便宜，診斷準(zhǔn)確，特別對乳腺內(nèi)鈣化尤其是微小鈣化的檢出率很高，如果熟練掌握正確的投照技術(shù)和診斷技能，能夠?qū)θ橄侔┳龀鲈缙谠\斷，已成為乳腺疾病首選的影像檢查方法。乳腺影像檢查目的在于：檢出病變并對其進(jìn)行診斷；對乳癌進(jìn)行分期；治療后隨訪；間接評估腫瘤生物血行及其預(yù)后。對此，不同檢查方法有著不同的價值。例：局部壓迫攝影及全乳或局部壓迫放大作為附加的投照位置有時具有很高的診斷價值，在下列情況下需加做以上檢查，一是當(dāng)臨床觸及腫物，而常規(guī)位置X片上盡顯示局部致密而未見腫塊，此時宜行局部壓迫攝影，以期能檢出被掩蓋的腫物；二是當(dāng)X線片懷疑有微小鈣化而不能完全肯定時，應(yīng)行全乳或局部壓迫放大攝影，進(jìn)一步確定是否有鈣化；三是使可觸到的病變盡可能完全包括在膠片內(nèi)且病變部位盡可能貼近膠片;力求最大限度地顯示乳房各部分結(jié)構(gòu); 在實(shí)際工作中放射醫(yī)師及技術(shù)員應(yīng)根據(jù)患者情況和病變位置，靈活選擇最佳體位。使乳頭盡可能處于切線位置;避免乳房皮膚皺褶而與皮膚局限性增厚而混淆[10]。

[1]燕樹林.乳腺X線攝影與質(zhì)量控制[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:170-172.

[2]陳熾賢.實(shí)用放射學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:763-765

[3]Willian H. Mammography and Related Quality Control[J].PEOPLE’MILITARY MEDICAL PRESS,2006,7:160-165.

[4]Bird RE.Screening mammography:Approach to interpretation and value of double reading[J].ln:RSNA Categorical Course in Bresat lmaging Syllabus,1995:73-76.

[5]American College of Radiology.ACR Practice Guideline for the Performance of Screening Mammography[J].Reston,VA：American College of Radiology:2006:456-457.

[6]Bassett LW.Quality determinants of mammography:Clinical image evaluation[J].In:RSNA Categorical Course in Breast Inaging Syllabus,1996:57-67.

[7]Eklund GW,Busby RC,Miller SH,et al.Improved imaging of the augmented breast[J].AJR Am J Roentgenol,1988:151:469-473.

[8]Eklund GW,Cardenosa G.The art of mammographic positioning[J].Radiol Clin North Am,1992:30:21-53.

[9]Sickles EA.Practical solutions to common mammographic problems:tailoring the examination[J].AJR Am J Roentgenol,1988,151:31-3.

[10]劉佩芳.乳腺影像診斷必讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:2-3.