王路軍（綜述） 張建中（審校）

側(cè)位距骨第一跖骨角（Meary's angle）指?jìng)?cè)位X線片上距骨線和第一跖骨線的夾角，反映前足和后足的對(duì)線關(guān)系，為一種直接測(cè)量足部矢狀面畸形的方法，常用來評(píng)價(jià)足部?jī)?nèi)側(cè)足弓畸形，其交點(diǎn)可用來確定中足塌陷的部位，目前已用于評(píng)價(jià)多種足部疾病，如扁平足、平足癥、高弓足、馬蹄內(nèi)翻足、脛后肌腱功能不全等。因此，側(cè)位距骨第一跖骨角是足部X線測(cè)量的重要指標(biāo)之一，測(cè)量側(cè)位距骨第一跖骨角對(duì)于評(píng)估足部功能、選擇治療方式及評(píng)估疾病預(yù)后非常重要。側(cè)位距骨第一跖骨角已廣泛用于臨床和科研。本文對(duì)側(cè)位距骨第一跖骨角的相關(guān)研究作一綜述。

1 側(cè)位距骨第一跖骨角測(cè)量工具

用于角度測(cè)量的儀器分為3類：傳統(tǒng)量角器、光學(xué)量角器、測(cè)量軟件。傳統(tǒng)量角器因攜帶方便、操作簡(jiǎn)單而得到廣泛應(yīng)用，但精密度較差。光學(xué)量角器儀器復(fù)雜、操作繁瑣，故應(yīng)用較少。用相關(guān)軟件在圖像上進(jìn)行各種測(cè)量，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，操作略復(fù)雜，但是隨著計(jì)算機(jī)的普及，應(yīng)用軟件測(cè)量將成為今后的主要方法。

2 足負(fù)重側(cè)位X線拍攝方法

目前足負(fù)重側(cè)位X線片的拍攝方法很多，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。許多學(xué)者依據(jù)自身的研究條件和目的自行設(shè)計(jì)拍攝方法。常用的投照方法有：

潘國(guó)建[1]提出的投照方法為：膠片距：1m；體位設(shè)計(jì)：拍攝時(shí)，要求受測(cè)者直立位，兩腳自然分開，腳內(nèi)側(cè)與X線機(jī)成直角以水平側(cè)位投照方法進(jìn)行。受測(cè)者的身體重心垂線落于左腳支撐面內(nèi)，身體正直，兩手自然下垂，左小腿與支撐面呈垂直狀態(tài)；中心線：水平位，對(duì)準(zhǔn)舟骨內(nèi)側(cè)下緣。劉志和[2]使用的投照方法為：膠片距：75cm；體位設(shè)計(jì)：受檢者直立于專用木盒上，暗盒豎立橫放，其下方插入木盒當(dāng)中的空隙內(nèi)。兩足站立于暗盒兩側(cè)，受檢測(cè)盡量靠緊暗盒的前面，膠片前緣包括足趾，后緣包括足跟；中心線：呈水平位，對(duì)準(zhǔn)暗盒中心并垂直于暗盒。

Villarroya等[3]使用的投照方法為：膠片距：1m；體位設(shè)計(jì)：受檢者直立于專用木盒上，暗盒豎立橫放于兩足之間，膝關(guān)節(jié)伸直，足趾和足跟在同一水平面上，身體重心在兩足之間；中心線：呈水平位，第五跖骨基地稍上方。Komeda等[4]詳細(xì)介紹了其使用的投照方法：患者站立于平臺(tái)上，雙手扶于平臺(tái)上面的扶手上以保持身體平衡?；颊咦匀徽玖ⅲp足保持中立位，以第二跖骨頭和跟骨的連線為足部的軸線，既不旋前也不旋后。片盒平行于足部軸線放于足內(nèi)側(cè)。X線的投照中心為足底平面與外踝垂線的交點(diǎn)，投照距離為1m，并與足部軸線垂直（圖1）。

使用潘建國(guó)[1]、劉志和[2]及Villarroya等[3]描述的方法測(cè)量側(cè)位距骨第一跖骨角時(shí)，由于X線球管發(fā)射出的X線為一圓錐形，所得到X線片的距骨穹隆的內(nèi)外側(cè)緣不在同一水平線上，故確定距骨軸線較為困難。而采用Komeda等[4]的方法獲得的X線片不僅能較好地確定距骨軸線，而且容易確定水平線，從而有助于測(cè)量足側(cè)位其他X線指標(biāo)（如距骨傾斜角、跟骨傾斜角等）。

3 側(cè)位距骨第一跖骨角的測(cè)量方法

目前公認(rèn)為側(cè)位距骨第一跖骨角的定義是在負(fù)重側(cè)位X線片上，距骨與第一跖骨線的夾角。但是目前對(duì)距骨和第一跖骨線的選取存在較大爭(zhēng)議。

Jordan等[5]使用的方法為距骨中部上下表面的中點(diǎn)和距骨頸中點(diǎn)的連線為距骨線，第一跖骨干遠(yuǎn)端中點(diǎn)與近端中點(diǎn)的連線為第一跖骨線，兩線的夾角為側(cè)位距骨第一跖骨角（圖2）。Kadel等[6]介紹了第一跖骨軸線的選取方法，即第一跖骨遠(yuǎn)端和近端關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的連線，但未詳細(xì)說明距骨軸線的選取方法。Ito等[7]發(fā)現(xiàn)距骨和第一跖骨的中軸線很難準(zhǔn)確地畫出，因此采用距骨和第一跖骨的背側(cè)切線來獲得距骨第一跖骨角，具體方法：在跟骨和內(nèi)側(cè)籽骨作一條切線為足底切線，距骨背側(cè)切線與足底切線的夾角為距骨角，第一跖骨背側(cè)皮質(zhì)切線與足底切線的夾角為第一跖骨角，兩角之差即為距骨第一跖骨角。Komeda等[4]將距骨體最后點(diǎn)與距骨頭關(guān)節(jié)面最下點(diǎn)的連線為距骨線，第一跖骨最低點(diǎn)與第一跖骨近端關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的連線為第一跖骨線，兩線的夾角為距骨第一跖骨角（圖3）。

除上述方法外，還有學(xué)者將側(cè)位X線片舟骨上下關(guān)節(jié)面切線的垂直線或距骨頂最高點(diǎn)和距骨外側(cè)突最低點(diǎn)的連線等設(shè)定為距骨線；第一跖骨遠(yuǎn)端和近端關(guān)節(jié)面中點(diǎn)的連線或第一跖骨基底關(guān)節(jié)面的垂直線等作為第一跖骨線。目前尚無研究證實(shí)哪一種測(cè)量方法最簡(jiǎn)便，可信度最高，重復(fù)性最好。但Gould、Coughlin、Sensiba等描述的測(cè)量方法是目前應(yīng)用最多的，所以使用這種方法更易于與國(guó)外學(xué)者的研究進(jìn)行橫向比較和交流經(jīng)驗(yàn)。

4 側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值及分度

Hak等[8]、Pedowitz等[9]、Rodriguez等[10]認(rèn)為 0°為側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值；Chi等[11]、Gould[12]認(rèn)為正常值為（0±4）°；Sanner[13]、Shibuya等[14]認(rèn)為正常值為（0±5）°；Vanderwilde等[15]認(rèn)為正常值為（0±6）°。Pedowitz等[9]以側(cè)位距骨第一跖骨角為依據(jù)將扁平足分為：輕度扁平足（＜15°）、中度扁平足（15°～30°）、重度扁平足（＞30°）。Bordelon[16]以側(cè)位距骨第一跖骨角為依據(jù)認(rèn)為正常為0°，1°～15°為輕度扁平足，16°～30°為中度扁平足，＞30°為重度扁平足。以15°為一個(gè)分度得到許多學(xué)者的認(rèn)可，然而一些學(xué)者認(rèn)為以10°為一個(gè)分度標(biāo)準(zhǔn)。Raikin等[17]以側(cè)位距骨第一跖骨角為依據(jù)認(rèn)為正常為＜5°，6°～15°為輕度扁平足，16°～25°為中度扁平足，＞25°為重度扁平足。

由于X線拍攝方法、測(cè)量方法、測(cè)量人群等因素的不同，側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值及分度存在許多爭(zhēng)議，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為（0±4）°為正常范圍，4°＜側(cè)位距骨第一跖骨角≤15°為輕度扁平足，15°＜側(cè)位距骨第一跖骨角≤30°為中度扁平足，＞30°為重度扁平足。

圖1 Komeda等使用的負(fù)重足側(cè)位X線投照方法[摘自：Komeda T, Tanaka Y, Takakura Y, et al. J Orthop Sci, 2001,6(2):110-118.]。圖2 Gould、Coughlin、Jordan等測(cè)量距骨跖骨角的方法

5 側(cè)位距骨第一跖骨角與其他參數(shù)的相關(guān)性

側(cè)位距骨第一跖骨角為足部X線片的測(cè)量指標(biāo)之一。足部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，不僅影響側(cè)位距骨第一跖骨角的大小，而且其他足部參數(shù)亦隨之改變。相關(guān)性分析以相關(guān)系數(shù)大小為依據(jù)分為相關(guān)性非常好（相關(guān)系數(shù)為0.81～1.00）、相關(guān)性好（相關(guān)系數(shù)為0.61～0.80）、相關(guān)性中等（相關(guān)系數(shù)為0.41～ 0.60）3個(gè)等級(jí)[18]。Pehlivan等[19]通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)側(cè)位距骨第一跖骨角是扁平足的一個(gè)重要高危因素。Coughlin等[20]的結(jié)果表明側(cè)位距骨第一跖骨角與扁平足分度、跟骨外翻、足印分值、側(cè)位距骨跟骨角、第一跖楔關(guān)節(jié)高度及第一跖骨上升高度相關(guān)。Arangio等[21]的研究表明側(cè)位距骨第一跖骨角與距骨跟骨角、足弓高度、距舟覆蓋角有相關(guān)性（P＜0.05），而與后足外翻無相關(guān)性（P＞0.05）。

圖3 Komeda等測(cè)量距骨第一跖骨角的方法[摘自：Komeda T, Tanaka Y, Takakura Y, et al. J Orthop Sci, 2001,6(2): 110-118.]

6 側(cè)位距骨第一跖骨角X線測(cè)量方法的可信度

Sensiba等[22]使用常規(guī)X線片測(cè)量側(cè)位距骨第一跖骨角組內(nèi)可信度為0.827，使用數(shù)字X線片測(cè)量組內(nèi)可信度為0.781；組間可信度在醫(yī)學(xué)生為0.929，初級(jí)住院醫(yī)師為0.767，高級(jí)住院醫(yī)師為0.834。Greisberg等[23]統(tǒng)計(jì)側(cè)位距骨第一跖骨角組間可信度為0.87。Lee等[24]發(fā)現(xiàn)側(cè)位距骨第一跖骨角可信度較好。在足部所有X線測(cè)量指標(biāo)中側(cè)位距骨第一跖骨角是可信度最高的指標(biāo)之一。

7 側(cè)位距骨第一跖骨角的應(yīng)用

Younger等[25]認(rèn)為側(cè)位距骨第一跖骨角是測(cè)定足弓高度的可靠指標(biāo)、診斷扁平足的適合指標(biāo)和評(píng)價(jià)手術(shù)效果的常用指標(biāo)。距骨第一跖骨角是評(píng)價(jià)內(nèi)側(cè)足弓在周期性負(fù)荷下變化最敏感的指標(biāo)，而且側(cè)位距骨第一跖骨角比側(cè)位跟骨跖骨角（Djian angle）在高弓足的診斷、術(shù)前評(píng)價(jià)和療效評(píng)價(jià)上更有意義。Bevan等[26]證實(shí)在足負(fù)重側(cè)位X線片上測(cè)量距骨第一跖骨角是監(jiān)測(cè)糖尿病足患者是否可能發(fā)生中足潰瘍的簡(jiǎn)單方法，當(dāng)側(cè)位距骨第一跖骨角＜－27°時(shí)患者才會(huì)發(fā)生中足潰瘍。

在扁平足、平足癥、高弓足、馬蹄內(nèi)翻足等足部疾病中，通過測(cè)量側(cè)位距骨第一跖骨角可對(duì)比治療前后的結(jié)果，評(píng)估治療措施是否有效。通過對(duì)治療（功能鍛煉、矯形鞋墊、足踝支具等非手術(shù)治療或三關(guān)節(jié)融合術(shù)、跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)、跗骨截骨術(shù)、第一跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)、肌腱移位術(shù)等手術(shù)治療）前后比較患者側(cè)位距骨第一跖骨角值的改變，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過治療后患者的距骨第一跖骨角接近或達(dá)到正常水平。

8 問題與展望

綜上所述，側(cè)位距骨第一跖骨角可作為判斷足部骨骼結(jié)構(gòu)的客觀指標(biāo)之一，是評(píng)價(jià)足內(nèi)側(cè)足弓的一種直接、簡(jiǎn)便、可信的方法。但是在臨床實(shí)際應(yīng)用中，所測(cè)值受測(cè)量?jī)x器的不同、足負(fù)重側(cè)位X線拍攝方法的不同、參照點(diǎn)選取的不同、人群的不同等因素的影響，各研究結(jié)果不能進(jìn)行橫向比較。因此，對(duì)足負(fù)重側(cè)位X線投照方法和參照點(diǎn)的選取進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化具有重大意義，特別是在患病人群中進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)量時(shí)，更能準(zhǔn)確了解足弓的真實(shí)情況。同時(shí)，在對(duì)側(cè)位距骨第一跖骨角的正常值研究過程中，不同地區(qū)、不同人群因?yàn)閭€(gè)體差異，側(cè)位距骨第一跖骨角的范圍可能存在差異。因此，對(duì)一定地區(qū)一定人群的正常值范圍進(jìn)行界定，將更有利于對(duì)足部疾病進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)估，以便選取更加適合的治療方案，更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)治療效果。在臨床實(shí)踐中，評(píng)價(jià)患者側(cè)位距骨第一跖骨角是否正常，應(yīng)使用在標(biāo)準(zhǔn)的X線片使用統(tǒng)一的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量，并充分考慮上述因素的影響，這樣才能得到更為真實(shí)、可信的結(jié)果。

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