徐舒 蔡紅兵

社區(qū)醫(yī)院是介于診所與中心醫(yī)院的醫(yī)療服務單位，承擔著常見病診療、衛(wèi)生防疫、日常保健、計劃生育技術服務、健康教育、康復等“六位一體”的服務，其對象是所轄社區(qū)居民，尤其是老年人、兒童和婦女。在我國目前的發(fā)展形勢下，廣大居民的健康保健意識日益增強，但醫(yī)療資源相對匱乏、醫(yī)療投入不足；據(jù)第三次全國衛(wèi)生普查，44.9%的人有病不去就診，29.6%的人應住院不住院?！翱床‰y”成為民生、民計一大亟待解決的問題。如何利用現(xiàn)有資源滿足人民群眾衛(wèi)生保健的需求、充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用將是解決這一矛盾唯一有效可行的措施。

目前社區(qū)醫(yī)院存在的主要問題

社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)療市場的相對沉寂是由其外部環(huán)境影響和自身不足引起的。我國的社區(qū)醫(yī)療服務起步比較晚，從1997年開始試點，發(fā)展到今天已經覆蓋到全國各個省、市、自治區(qū)，地級市覆蓋率達到90%以上，但居民對社區(qū)醫(yī)院的概念仍比較模糊，不管大病、小病都還是往大醫(yī)院就診，造成中心醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀，衛(wèi)生資源極度浪費。同時，衛(wèi)生資源配備不合理，城市衛(wèi)生資源的80%分布在大醫(yī)院，使大量社區(qū)甚至家庭可以解決的疾患都集中到了大中型醫(yī)院，造成了看病難的狀況。醫(yī)療事業(yè)的過度市場化，更使大醫(yī)院為了增加效益千方百計吸引和挽留病人。無論從醫(yī)療水平還是醫(yī)療設施來比較，社區(qū)醫(yī)院都處在絕對劣勢。此外，社會醫(yī)療保障體系對社區(qū)醫(yī)院的接納和容許程度也影響著患者的選擇。在這些外部因素的影響下，社區(qū)醫(yī)院規(guī)模得不到發(fā)展，人才不愿意去，更不愿意留，導致醫(yī)療技術水平滯后。效益差，人員積極性差，服務理念落后，都導致社區(qū)醫(yī)院陷入困境。等待外部環(huán)境的改變只會使發(fā)展滯后。社會衛(wèi)生事業(yè)建設是一項長期而艱巨的任務，在當前條件不可能快速改善的前提下，只有從自身抓起，優(yōu)化內部環(huán)境，發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造條件，才能走出困境。針對現(xiàn)狀并借鑒成功經驗，筆者認為可從以下幾點進行嘗試。

1 明確定位，做好本職，改變服務理念

既為社區(qū)醫(yī)院，其服務對象就在社區(qū)；作為初級醫(yī)療服務單位，它的任務不是解決疑難重癥，而是常見病、多發(fā)病。以往社區(qū)醫(yī)院重視的是疾病的診治和衛(wèi)生防疫、計劃生育，這里更需要強調的則是健康教育和日常保健。作為社區(qū)醫(yī)院而言，診斷、治療并非它的優(yōu)勢，但它位處社區(qū)，可以相對便利地進行保健指導和健康衛(wèi)生知識的宣教?？梢园才派鐓^(qū)醫(yī)院醫(yī)生、護士定期上門巡診、宣教，使他們同時承擔家庭醫(yī)生的角色，服務上門；也可以定期開辦衛(wèi)生知識講座，使社區(qū)醫(yī)院扎根于社區(qū)；可開展網(wǎng)上咨詢、掛號、預約、取結果等系統(tǒng)，提高服務質量和服務效率。總之，形式可以多樣，目的是讓社區(qū)醫(yī)生走入家庭，當居民出現(xiàn)健康問題首先想到的是社區(qū)醫(yī)生。通過這樣面對面的接觸，不僅提高了全民健康意識和衛(wèi)生知識，更加擴大了社區(qū)醫(yī)院的影響，使居民形成“小病找社區(qū)醫(yī)生解決、大病找社區(qū)醫(yī)生參謀”的概念。

2 培養(yǎng)全科醫(yī)生，提高急救水平

社區(qū)醫(yī)院要發(fā)展，人才培養(yǎng)是關鍵。隨著科技水平和生活水平的不斷提高，人口進一步老齡化，居民疾病譜也在發(fā)生變化。目前排在發(fā)病率前十位的系統(tǒng)疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、損傷與中毒、婦產科疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病、惡性腫瘤、心臟病和神經系統(tǒng)疾病，其中心腦血管疾病和惡性腫瘤有不斷上升的趨勢。很多疾病可以通過一級、二級預防防止或者延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展，這就需要社區(qū)醫(yī)生具備較為全面的醫(yī)學知識，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題的預兆，做到未病防病、有病早治、既病防變；從而有效地節(jié)約醫(yī)療資源，提高居民健康水平和生活質量。目前衛(wèi)生行政部門也對社區(qū)全科醫(yī)生作了相應的資格準入規(guī)定和考核標準，使其進一步規(guī)范化。

社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)療第一線，急診急救不可規(guī)避，而且在挽救患者生命的救治中起著至關重要的作用。在美國等發(fā)達國家，社區(qū)醫(yī)院承擔著諸如心肌梗死、腦梗塞等危重癥的急救工作，其中包括溶栓治療。我國社區(qū)醫(yī)院目前雖然達不到這樣的救治水平，但應該提高一般急癥處理能力，為到上級醫(yī)院救治縮短時間并創(chuàng)造有利的治療條件?？梢远ㄆ诎才裴t(yī)生到三級醫(yī)院進修或者參加培訓班，提高業(yè)務急救水平。如果在同一個醫(yī)療集團中，更可以實現(xiàn)三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生輪換制。

結合社區(qū)醫(yī)院分配體制的改革，鼓勵實干，獎勵拔尖，使收入分配向第一線職工傾斜，向高風險、高技術崗位傾斜，重視人才、培養(yǎng)人才、留住人才，從而使醫(yī)院醫(yī)療水平提高，社區(qū)醫(yī)院才會得到進一步的認可。

3 擴大雙向轉診制，協(xié)調醫(yī)療資源

雙向轉診即社區(qū)醫(yī)院不能診治的病人可以直接轉往三級醫(yī)院，而大醫(yī)院治療后進入康復期的患者可就近轉回社區(qū)醫(yī)院完成后期持續(xù)治療或康復治療。雙向轉診的概念已經提出經年，但運作并不如意，一方面是行政管理和政策執(zhí)行力度不夠，更主要的是利益分配上的問題。國內已有一些社區(qū)醫(yī)院針對存在的利益分配問題提出“醫(yī)療經紀”的概念，即社區(qū)醫(yī)院同時也是一個獨立注冊、獨立經營的經紀公司，從患者到社區(qū)醫(yī)院就診到轉診至三級醫(yī)院治療，再轉回社區(qū)醫(yī)院康復治療，都由社區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一代收費和付費。對患者來說既享受到了優(yōu)質的醫(yī)療服務，又節(jié)省了費用。從中我們可以借鑒到某些經驗，通過社會醫(yī)療保障系統(tǒng)的健全和扶持，達到真正的雙向轉診和雙贏，即醫(yī)療資源得到合理分配和利用，既減輕了三級醫(yī)院的負擔，同時在不增加患者經濟費用的前提下也提高了兩家醫(yī)院的效益。

同樣的也可以在社區(qū)醫(yī)院和私人診所、門診部之間施行雙向轉診。國外的私人診所在自己的病人需要住院治療時都是送到社區(qū)醫(yī)院“借床”，完成整個醫(yī)療過程。社區(qū)醫(yī)院可以同私人診所、門診部簽訂類似的協(xié)議，醫(yī)療、護理分開核算，從而兼顧患者、社區(qū)醫(yī)院、私人診所三者的利益。

4 加強管理，提高效率

社區(qū)醫(yī)院既是一個醫(yī)療機構，又帶有企業(yè)的一些特點，尤其是一些民營社區(qū)醫(yī)院。它既有衛(wèi)生監(jiān)督部門的行政管理和財政撥款，又承擔著一定的市場經營風險。要做到良好運行、穩(wěn)步發(fā)展、義利兼顧，必須有一個好的管理模式，使資源配置合理，各部門優(yōu)化組合。我國社區(qū)醫(yī)院起步較晚，又有著特殊的國情，從職責、規(guī)模、服務對象和社會定位來看都不同于專科醫(yī)院和綜合性大醫(yī)院，所以既沒有現(xiàn)成的經驗，也不可能照搬其它類型醫(yī)院的發(fā)展模式。不斷探索新型管理和運作模式是社區(qū)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動力所在，可以參考國內一些運行比較好的社區(qū)醫(yī)院的管理經驗；創(chuàng)辦社區(qū)醫(yī)院管理和運作的專門刊物，交流經驗；定期舉辦研討會，探索出適合目前國情的發(fā)展之路。

5 結語

十一五期間國家對衛(wèi)生健康事業(yè)將加大投入，其中社區(qū)醫(yī)院是發(fā)展的重點。當然，目前的社區(qū)醫(yī)院還存在設備、資金、人員不足的問題，但我們不能只是等、靠、要，而要發(fā)揮主觀能動性，積極創(chuàng)造條件，利用國家扶持的有利政策和當前的大好時機完善社區(qū)醫(yī)院自身建設，在改革中求發(fā)展，將預防、治療、康復和健康促進結合起來，真正實現(xiàn)社區(qū)人人享有衛(wèi)生保健。社區(qū)醫(yī)院只有在自身基礎上先辦好，讓人民群眾認可，國家、社會的投入自然也會跟上，從而進入一個良性循環(huán)的發(fā)展模式，更好地發(fā)揮為民服務的作用?？梢灶A計，在社會保障體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革加速進行，我國經濟水平和生活水平的不斷發(fā)展的推動下，我國的社區(qū)醫(yī)療必將有更大的發(fā)展空間。