杜俊義,張 耘

(重慶市第九人民醫(yī)院普外科 400700)

2004年1月至2009年1月本科共收治直腸癌患者64例,其中低位直腸癌52例,45例行了保肛手術(shù),均采用經(jīng)腹前切除術(shù)(Dixon手術(shù)),手法或雙吻合器吻合重建腸道,手術(shù)及保肛效果較為滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者45例,男21例,女24例;年齡28～78歲,其中小于40歲4例,40～49歲 10例,50～70歲 25例,＞70歲6例;癌腫下緣距肛緣小于或等于6 cm 20例,6～8 cm 25例。Dukes分期 A期3例、B期32例、C期 10例。大體形態(tài):隆起型12例,潰瘍型 28例,浸潤(rùn)型 5例。病理分型:高分化腺癌8例,中分化腺癌29例,低分化腺癌5例,黏液癌2例,印戒細(xì)胞癌1例;均經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診。腫瘤切除后剩余直腸長(zhǎng)度2～3 cm,用KYW28.5～31.5吻合器吻合39例,手工吻合6例。

1.2 手術(shù)方式 本組患者均采用Dixon低位前切除術(shù),手法或雙吻合器吻合重建腸道,手術(shù)均按直腸系膜全切除術(shù)(TM E)原則進(jìn)行,緊貼臟層筋膜外表面游離直腸及其系膜,完整切除全直腸系膜的同時(shí),注意不損傷與直腸系膜緊密相鄰的自主神經(jīng)。游離直腸到盆底判斷可行吻合則于癌肛側(cè)緣下2～4 cm離斷,殘留肛側(cè)直腸長(zhǎng)度以2～3.0 cm為宜,于腫塊上方10～15 cm相應(yīng)處離斷乙狀結(jié)腸。置入國(guó)產(chǎn)吻合器(KYW 28.5～31.5)完成直-乙端端吻合,漿肌層必要時(shí)加固數(shù)針,檢查吻合口有無(wú)出血及狹窄,骶前放置引流管;另6例因經(jīng)濟(jì)困難或術(shù)中吻合器選用不合適行手工吻合,均行全層結(jié)節(jié)吻合。

2 結(jié) 果

本組45例患者無(wú)手術(shù)期死亡,術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)3例(6.67%),均發(fā)生在Dukes C期;病理分型中分化腺癌1例,低分化腺癌1例,印戒細(xì)胞癌1例。吻合口瘺1例,狹窄1例,都經(jīng)及時(shí)處理,獲得治愈。隨訪時(shí)間6～105個(gè)月,隨訪率88.8%(40/45),失訪5例,術(shù)后3年生存率為73.3%(33/45),5年生存率為46.6%(21/45)。

3 討 論

目前對(duì)低位直腸的定義并不一致[1],直腸的長(zhǎng)度為12～15 cm,通常將其下1/3段定義為低位直腸,而另一種較為直觀的看法是通過(guò)直腸指診可觸及的直腸即為低位直腸。在我國(guó)直腸癌患者中約有3/4位于腹膜返折平面以下,距肛門(mén)7 cm以下者占81%～98%,均可經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)[2]。本組資料中癌腫距肛門(mén)緣7 cm以內(nèi)者占81%(52/64)。過(guò)去的觀點(diǎn)對(duì)距肛緣7～8 cm以下的直腸癌患者須要作腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)即Milles手術(shù),俗稱肛門(mén)改道手術(shù)。但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高和對(duì)下段直腸癌病理特性的認(rèn)識(shí)加深,使許多低位甚至超低位直腸癌患者有機(jī)會(huì)保留肛門(mén),從而改善和提高生存質(zhì)量。

所謂保肛手術(shù)就是要保留提肛肌以下的肛管括約肌,否則必將影響排便控制能力,影響術(shù)后生活質(zhì)量。肛管一般長(zhǎng)2.5～4 cm,殘留遠(yuǎn)端直腸長(zhǎng)度以2～3.0 cm為宜,以利吻合器或手工吻合,故原則上癌腫下緣距肛緣4.5～5.5 cm以上都可以作保肛手術(shù) 。同時(shí)因直腸位置于盆腔內(nèi)呈弧形,當(dāng)直腸充分游離其長(zhǎng)度往往可延長(zhǎng)3～5 cm,使術(shù)前認(rèn)為無(wú)法保肛的患者變成有可能保留。而且近年來(lái)研究和實(shí)踐證明,直腸癌主要沿向上方向淋巴引流轉(zhuǎn)移,腹膜返折以上的直腸癌很少側(cè)方轉(zhuǎn)移,腹膜返折以下的癌有側(cè)方轉(zhuǎn)移。只有上方、側(cè)方淋巴引流被癌細(xì)胞阻塞或癌細(xì)胞侵犯齒狀線后,才可能發(fā)生向下轉(zhuǎn)移,且其擴(kuò)散范圍極少超過(guò)2.0 cm。目前經(jīng)充分論證已明確了兩個(gè)觀點(diǎn)[3]:(1)直腸癌遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度大于2 cm就已經(jīng)足夠,這一點(diǎn)已形成共識(shí);(2)符合保肛手術(shù)適應(yīng)證的低位直腸癌不會(huì)因?yàn)槭┬蠱iles手術(shù)而增加其5年生存率。同時(shí)生理學(xué)研究表明,只要能保留齒線上方0.5～2 cm直腸及黏膜,則能保留完整的排便反射弧及完滿的肛門(mén)括約肌功能[4]。所以低位直腸癌行保肛手術(shù)有其生理和解剖學(xué)基礎(chǔ)及其現(xiàn)代理論研究結(jié)論支持。本組病例手術(shù)切除直腸遠(yuǎn)端距腫瘤下緣均大于2 cm,且殘留肛側(cè)直腸長(zhǎng)度均達(dá)2～3.0 cm。術(shù)后 3、5年生存率與文獻(xiàn)[5]相似。

但保肛手術(shù)需遵循保肛手術(shù)的基本原則[3]:(1)不會(huì)因保肛手術(shù)而增加局部復(fù)發(fā)的可能性;(2)保肛手術(shù)后有正常的或接近正常功能的肛門(mén)。故術(shù)前對(duì)病情尤其對(duì)病期作正確評(píng)估是術(shù)式選擇的重要依據(jù)[6]。直腸指檢、直腸腔內(nèi)B超、盆腔CT、腸鏡或肛門(mén)鏡下取活檢等4項(xiàng)是提供病期信息的主要手段。本組病例術(shù)前均完成了上述4項(xiàng)檢查。最終能否保留肛門(mén)應(yīng)在手術(shù)中充分游離直腸后才能做出決定,本研究體會(huì)是:對(duì)于腫瘤下緣距肛門(mén)緣大于或等于5 cm,且腫瘤大小不超過(guò)直腸周徑的1/2,術(shù)前CT或術(shù)中探查直腸周圍無(wú)明顯浸潤(rùn),同時(shí)大體標(biāo)本為隆起型或潰瘍型(未穿透漿肌層)的分化較好的腺癌患者均可實(shí)行保肛手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重的浸潤(rùn)型、黏液腺癌及Dukes C期的直腸癌應(yīng)行擴(kuò)大切除,不能作保肛手術(shù)[7]。本組中3例Dukes C期患者為中分化管狀腺癌1例,低分化腺癌1例,印戒細(xì)胞癌1例,且在患者本人強(qiáng)烈要求行了Ⅰ期保肛手術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利,1年后復(fù)發(fā),未接受再次手術(shù),行放化療治療,均生存超過(guò)2年。

同時(shí)作者體會(huì),低位直腸癌保肛手術(shù)一定要遵循TM E原則,手術(shù)中直視下在骶前間隙盆筋膜壁層和臟層之間銳性分離,完全切除盆筋膜臟層所包裹的直腸后脂肪和淋巴組織。不僅可以減少局部復(fù)發(fā)率,又因直腸周圍筋膜等組織的較充分游離,使擬吻合端直腸暴露滿意,從而更增加了保肛手術(shù)的成功率高。本組45例均采用直腸系膜完全切除方法根治切除術(shù),1年局部復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為6.67%,3年生存率為73.3%與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5];而且絕大多數(shù)保肛手術(shù)必須借助吻合器[8],特別對(duì)于男性患者,因骨盆狹小,手工完成吻合相當(dāng)困難。本組39例采用國(guó)產(chǎn)吻合器(KYW28.5-31.5)完成直-乙端端吻合,體會(huì)是根據(jù)患者直腸具體粗細(xì)選用大小型號(hào)吻合器,但盡量選用較大口徑,以保證吻合口足夠大,防止吻合口狹窄發(fā)生。吻合完畢后檢查吻合器切割下來(lái)的兩圈腸壁是否完全,如有懷疑行雙合診檢查吻合口,發(fā)現(xiàn)吻合口不完善之處可加用不吸收線間斷縫合數(shù)針。

總之,對(duì)于低位直腸癌患者,只要通過(guò)術(shù)前詳細(xì)而全面的檢查和評(píng)估,了解腫瘤具體位置、大小、形態(tài)、分期以及與周圍組織關(guān)系等,再制訂正確和合理的治療方案,并熟練掌握一定的手術(shù)方法和技巧,同時(shí)合理使用吻合器,絕大多數(shù)符合保肛的低位直腸癌患者接受保肛手術(shù)都是可行的,均可免受人工肛門(mén)給其帶來(lái)的痛苦,改善其術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] 張宏,崔明明,叢進(jìn)春,等.低位直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(8):74.

[2] 湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1994:523.

[3] 汪建平.低位直腸癌保肛手術(shù)的回顧和思考[J].大腸肛門(mén)病外科雜志,2003,9(2):69.

[4] 鄧海軍,卿三華,李國(guó)新,等.直腸癌安全切緣與K-ras和p53基因突變的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(3):203.

[5] 朱建華,羅偉倫.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)[J].中國(guó)胃腸外科雜志,2004,12(4):209.

[6] Durdey P,Williams NS.Pre-operative evaluation of patients with low rectal carciroma[J].World J Surg,1992,16(4):430.

[7] Guerriero O,Tufano G,Pennetti L,et al.Sphincter-savingsurgery in low rectal cancer[J].Chir Ital,2006,58(1):83.

[8] 張朝軍,楊樺,謝娜,等.一層間斷縫合加吻合器吻合在低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(5):524.