屈健寧,蔡大川

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院:1.急診科;2.感染病科 400010)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)尤其是重癥急性胰腺炎(serious acute pancreatitis,SAP)常合并多臟器損害,其伴發(fā)肝臟損害在臨床上較多見(jiàn),不但可以加重胰腺炎的病情,也可發(fā)展成肝功能衰竭,導(dǎo)致患者很快死亡。對(duì)其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和處理直接關(guān)系到AP的臨床診治效果及預(yù)后[1]。本研究對(duì)該院收治的152例AP合并肝損害患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2006年5月至2008年5月收治的資料完整的AP患者236例,其中輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)患者184例,SAP患者54例;診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)AP診治指南(草案)標(biāo)準(zhǔn)[2]。伴有肝損害者 152例,其中男98例,女 54例;年齡 21～ 78歲,平均(48.9±12.6)歲;按 Ranson標(biāo)準(zhǔn)分為MAP 104例,SAP 48例;按病因分為膽源性92例(60.5%),酒精性25例(16.4%),高脂血癥22例(14.5%),暴飲暴食7例(4.6%),其他不明原因6例(3.9%)。所有病例既往無(wú)肝病史,病前無(wú)服用肝損害藥物和其他肝損害誘因存在。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后24～72 h內(nèi)檢測(cè)肝功能:血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT,正常值 0～40 u/L)、血清天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,正常值 5～34 u/L)、清蛋白(ALB,正常值35～55 g/L)、總膽紅素(TBIL,正常值 2.3～ 20.4μ mol/L)。

2 結(jié) 果

2.1 AP合并肝損害情況 AP伴肝臟損害152例中,輕型伴肝損害104例,占輕型胰腺炎患者的56.5%(104/184),重癥伴肝損害48例,占重癥胰腺炎患者的92.3%(48/52),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 AP伴肝損害程度比較 AP患者合并肝損害主要表現(xiàn)為ALT、AST、TBIL升高,ALB下降;輕型與重癥AP患者ALT、AST、TBIL經(jīng) t檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);輕型與重癥AP患者 ALB,經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表 1。

2.3 膽源性與非膽源性胰腺炎的肝損害程度比較 見(jiàn)表2。

2.4 AP合并肝損害的處理及對(duì)病程的影響 所有AP患者入院后常規(guī)檢查肝功能,對(duì)肝功能異常者,除禁食、胃腸減壓、抗炎、解痙、抑制胰酶分泌、補(bǔ)液及適當(dāng)?shù)谋８沃委熗?注意避免使用肝損害藥物及防治其他并發(fā)癥。大部分患者隨著AP的癥狀緩解,肝功能漸漸恢復(fù),但SAP合并肝損害與MAP合并肝損害相比,其血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見(jiàn)表3。

表1 MAP與SAP患者肝臟損害程度比較

表2 膽源性與非膽源性AP患者肝臟損害程度比較

表3 M AP與SAP并肝損害對(duì)病程的影響情況比較(d)

3 討 論

大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究顯示,AP大多伴有肝細(xì)胞不同程度的病理變化,輕度可有膽紅素、堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶的變化,重者表現(xiàn)為各種凝血因子的紊亂,導(dǎo)致肝功能衰竭和DIC,如果AP得到控制,肝功能紊亂一般是可逆的[3-4]。本組236例AP患者64.4%出現(xiàn)肝功能異常。MAP伴肝損害發(fā)生率56.5%,SAP伴肝損害發(fā)生率92.3%,明顯高于輕型組,AP伴肝損害的患者均有不同程度的膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高或清蛋白降低。本組病例中,AP肝損害主要表現(xiàn)為ALT、AST、TBIL升高,ALB降低;MAP肝功能損害較SAP輕,SAP患者 ALT、AST、TBIL均高于MAP患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SAP患者的肝功能損害較為嚴(yán)重,血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間較長(zhǎng),與輕型相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本組研究結(jié)果顯示,SAP較MAP肝損害發(fā)生率高,損害程度也嚴(yán)重,提示肝臟損害程度與AP的病情輕重呈正相關(guān),與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相符[5-7]。

AP肝損害的機(jī)制較為復(fù)雜,病因眾多可能與下列因素有關(guān)[8-10]:(1)胰腺炎癥組織釋放各種破壞因子(如彈性蛋白酶、細(xì)胞色素p450等)經(jīng)靜脈回流入肝臟,直接造成肝細(xì)胞變性壞死。(2)AP時(shí)周?chē)苤醒芑钚远嚯奈镔|(zhì)濃度升高,使肝內(nèi)血管擴(kuò)張和肝血竇充血,血流變慢,而肝血流下降、肝細(xì)胞缺血缺氧也是肝損害機(jī)制之一。(3)胰腺水腫造成膽管梗阻,引起膽道壓力升高,使肝臟結(jié)構(gòu)與功能損害,出現(xiàn)膽紅素代謝障礙。(4)細(xì)胞因子的作用,AP發(fā)生時(shí)可釋放過(guò)量的細(xì)胞因子等炎性遞質(zhì),如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子等,形成瀑布樣連鎖放大效應(yīng),在各個(gè)器官中激活白細(xì)胞和血小板,產(chǎn)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織細(xì)胞損害[11]。(5)氧自由基和前列腺素的異常對(duì)肝損害的作用,氧自由基能改變肝細(xì)胞內(nèi)蛋白、DNA結(jié)構(gòu)及功能,增加蛋白質(zhì)對(duì)水解酶的敏感性,在肝臟損害中也起著重要作用[12]。

總之,對(duì)于AP合并肝損害,特別是SAP合并肝損害,其肝損害可作為多器官功能障礙的一個(gè)表現(xiàn),并可使病情加重。在治療中,除及時(shí)給予抑制胰酶分泌的藥物外,應(yīng)加強(qiáng)保肝治療,及早給予肝細(xì)胞膜保護(hù)劑和氧自由基清除劑,穩(wěn)定肝細(xì)胞膜,促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)、再生,從而提高胰腺炎并發(fā)肝損害的治愈率。

[1] 黃志恒,王成友.急性胰腺炎合并肝損害的臨床分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,18(2):102.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190.

[3] 張東海,李兆申.急性胰腺炎肝功能異常及脾臟、胃腸道并發(fā)癥[J].胃腸病學(xué),2001,6(1):49.

[4] 張喜平,王蕾.重癥急性胰腺炎并發(fā)肝功能損害的機(jī)制研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2005,13(11):1335.

[5] 趙玲,溫俊良,施媛.急性胰腺炎合并肝損害的臨床分析[J].實(shí)用肝臟病雜志,2006,9(1):43.

[6] 劉國(guó)焰,鐘芬梅.急性胰腺炎肝損害56例臨床分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2008,30(2):169.

[7] 李炳慶,張學(xué)軍.急性胰腺炎肝臟損害117例臨床分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(4):371.

[8] 趙芳,王建忠,陳若川.急性胰腺炎的肝臟損害[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,24(4):75.

[9] 任文濤,姜文弟,張東海.急性胰腺炎并發(fā)肝臟損害的臨床分析[J].胰腺病學(xué),2005,5(1):43.

[10]王巖.急性胰腺炎肝臟損害137例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(6):670.

[11]Zhao YF,Zhai WL,Zhang SJ,et al.Protection effect of triptolide to liver injury in rats with severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2005,4(4):604.

[12]蕭樹(shù)東.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)——基礎(chǔ)理論與臨床進(jìn)展[M].上海:世界圖書(shū)出版公司,2004:906.