鐘發(fā)明,肖偉平,黃 軍,葉 超,呂 勁,李 勇,湯敏予

(1.江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,南昌 330006;2.江西省宜春市中醫(yī)院骨科 336000)

全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(total hip surface replacement,THSR)的概念最早可追溯到20世紀(jì)20年代的Smith-Petersen單杯置換。與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比,表面置換的最大區(qū)別在于對(duì)股骨頭處理方法的不同,該手術(shù)具有能保留較多股骨側(cè)骨量、術(shù)后活動(dòng)度好等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床造?；颊摺８鶕?jù)最近的文獻(xiàn)報(bào)道,采用新一代的髖關(guān)節(jié)表面置換假體和技術(shù),95%的患者術(shù)后假體生存率超過8年[1]。本研究應(yīng)用金屬對(duì)金屬全髖表面置換假體植入治療中青年髖關(guān)節(jié)病變患者,取得較滿意的近期療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院創(chuàng)傷骨科自2006年3月至2008年1月接受全髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者32例(36個(gè)髖關(guān)節(jié))。男14例,女18例,年齡23～50歲,平均 32歲;左髖 13例,右髖 15例,雙髖4例。按診斷分類:股骨頭壞死7例,骨性關(guān)節(jié)炎23例(26髖),創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良1例(2髖)。按病因分類:6例有長(zhǎng)期酗酒史(5男1女),6例有外源性激素史(3男3女),1例有股骨頭骨骺滑脫史,19例無(wú)明顯誘因。32例患者術(shù)前均有髖關(guān)節(jié)疼痛的病史,其中3例患者日常生活不能自理。

1.2 治療方法

1.2.1 假體與器械 人工髖關(guān)節(jié)表面置換的假體類型為美國(guó)Zimmer公司DuRom系統(tǒng)金屬對(duì)金屬全髖假體,股骨頭為骨水泥型。假體規(guī)格為:髖臼直徑48～52 mm,股骨頭相應(yīng)減小6 mm,中心柄長(zhǎng)度59～65 mm。試模,中心定位針,桶銼測(cè)量器,桶銼打磨器等手術(shù)器械。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位 同全髖置換術(shù)。

1.2.3 手術(shù)操作 (1)入路與切口:髖關(guān)節(jié)后方入路。Amstutz等[2]認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的后方入路有利于THSR手術(shù)的充分暴露,且切口宜大。(2)髖臼的處理:同全髖置換術(shù)。(3)股骨頭的處理:在股骨頸的中軸鉆入導(dǎo)針。用游標(biāo)卡尺測(cè)量股骨頸直徑,確定可能用到的最小銼。導(dǎo)針定位的基本原則為:①尋找股骨頸的中心而不是股骨頭的中心;②導(dǎo)針與股骨干夾角為135°～140°,Amstutz等[3]在手術(shù)技術(shù)中特別提到假體的輕度外翻置入,構(gòu)成接近于 140°的頸干角(135°～140°)。一般情況下中心定位針入點(diǎn)距股骨頭圓韌帶附著點(diǎn)為10～15 mm,置入深度為40～50 mm。(4)股骨頭初步成型:桶狀銼打磨股骨頭,

首先選擇偏大號(hào)的,然后逐級(jí)縮小打磨。打磨股骨頭時(shí)要沿中心定位針方向前進(jìn)。①打磨股骨頭同時(shí)進(jìn)行沖洗;②桶狀銼到達(dá)股骨頭和頸交界處時(shí)停止打磨,剩余部分骨質(zhì)需要用骨刀去除,防止造成股骨頸切跡;③逐號(hào)打磨股骨頭。在髖臼假體安裝滿意后,用最后的桶狀銼完成股骨頭打磨。(5)股骨頭最后的準(zhǔn)備:重新置入中心定位針,股骨頭根據(jù)髖臼的直徑進(jìn)行最后桶狀銼打磨。安裝股骨頭截骨導(dǎo)向器,用擺鋸截除股骨頭頂端,清除碎屑。用鉆頭在骨床上打孔,有助于骨水泥固定。(6)股骨頭假體的安裝:混合骨水泥,將其置入假體內(nèi)。(7)安裝假體完全到位,持續(xù)擠壓假體,刮出溢出的骨水泥,用加壓器加壓直至水泥干固。(8)復(fù)位,被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié),以檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性。(9)縫合,關(guān)節(jié)周圍放置負(fù)壓引流管。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于中立位或稍外旋。術(shù)后第2天拔除引流,康復(fù)訓(xùn)練以防止關(guān)節(jié)脫位和患肢靜脈血栓的發(fā)生為主,抬高患肢主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)[4]。第3天開始在床上利用滑板進(jìn)行功能鍛煉,7 d后借助助力器下床活動(dòng),30 d后正?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 全髖表面置換術(shù)治療效果 術(shù)后患者均進(jìn)行定期臨床與放射學(xué)隨訪,平均隨訪19個(gè)月(7～29個(gè)月)。每例患者拍攝骨盆平片、髖關(guān)節(jié)側(cè)位片。Harris評(píng)分由術(shù)前平均46.2(38～53)分增加到術(shù)后平均92(83～98)分。髖關(guān)節(jié)功能按Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu),90～100分;良,80～89分;中,70～ 79分;差,＜70分。結(jié)果:優(yōu) 28髖,良 6髖,中 1髖,失敗 1髖,優(yōu)良率94.44%。影像學(xué)分析假體位置良好,近期隨訪結(jié)果滿意。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)中所見股骨頭

2.2 典型病例 患者女,26歲,訴入院前40 d持續(xù)左髖疼痛。查體:左髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋小于 10°,并疼痛,屈曲小于 80°。血沉16 mm/h。X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄(2級(jí))(圖1)。臨床診斷:左髖骨性關(guān)節(jié)炎。于2006年3月8日連續(xù)硬膜外麻下行左髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(圖2)。術(shù)后 X線片示假體位置良好(圖3)。隨訪29個(gè)月無(wú)嚴(yán)重疼痛史,假體無(wú)松動(dòng),關(guān)節(jié)功能良好?；俭yHarris得分:術(shù)前46分,術(shù)后當(dāng)天為 85分,術(shù)后6個(gè)月為 89分,術(shù)后12個(gè)月為92分,術(shù)后29個(gè)月為95分。

圖3 術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 把握全髖表面置換術(shù)的適應(yīng)證很重要,一般認(rèn)為最佳病例為:骨質(zhì)良好、股骨頭直徑與股骨頸直徑的比值大于1.2,年齡小于55歲的非感染和毀損性髖關(guān)節(jié)疾病患者。而對(duì)髖部骨質(zhì)缺損嚴(yán)重、下肢不等長(zhǎng)、神經(jīng)肌肉功能不全的患者不宜選用該術(shù)式[5]。對(duì)于身體素質(zhì)較好的老年患者能否試用此術(shù)式,尚待探討。

3.2 該手術(shù)切口宜長(zhǎng),尤其是下端。因股骨頸未斷,且髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮及瘢痕化嚴(yán)重。因此在股骨頭的處理中,要保證手術(shù)順利進(jìn)行須注意以下3點(diǎn):(1)安裝定位針,應(yīng)安裝在股骨頸的中心,而不是股骨頭的中心。(2)頭臼應(yīng)匹配。常見的問題有如下幾種情況:①股骨頭假體比實(shí)際大一號(hào),采用大一號(hào)的股骨頭假體,意味著髖臼假體也相應(yīng)地增加一號(hào),其結(jié)果是髖臼骨量丟失,甚至影響髖臼假體固定穩(wěn)定性;②股骨頭假體偏小,導(dǎo)致股骨頸切跡形成,進(jìn)而可能造成股骨頸骨折或假體覆蓋不足;③為增加股骨頭覆蓋,股骨頭截骨過多,偏距短縮,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。(3)在股骨頭銼至最小直徑前停止操作;進(jìn)行髖臼側(cè)的處理,選擇合適的臼杯;據(jù)臼杯大小完成股骨頭的最終成型。

3.3 1例失敗病例系術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨頭與髖臼假體難以匹配,遂改行骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。作者認(rèn)為確實(shí)難以實(shí)現(xiàn)頭臼匹配時(shí),應(yīng)當(dāng)果斷地在術(shù)中改換手術(shù)方式為全髖置換,以避免勉強(qiáng)手術(shù)而造成各種并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1] 呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:554.

[2] Amstutz HC,Benule PE,Dorey FJ,et al.Metal-on-metal hybrid surface arthro-plasty:two to six-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg Am,2004,86-A(1):28.

[3] Amstutz HC,Beaule PE,Dorey FJ,et al.Metal-on-Metal hybrid surface arthroplasty.Surgical technique[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(Suppl 1 Pt2):234.

[4] 韓琳,楊柳,鄧姝,等.后外側(cè)小切口行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期康復(fù)訓(xùn)練[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(13):1174.

[5] 周棟,徐南偉.人工全髖表面置換術(shù)的臨床體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(10):1642.