廖 剛,王子衛(wèi),趙 林,張 能,江龍龍,張 偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)安全性及近期療效分析

廖 剛#,王子衛(wèi),趙 林,張 能,江龍龍,張 偉△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科 400016)

目的探討腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性及其近期療效。方法回顧性分析2007年1月至2009年1月17例接受腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)患者的臨床病歷資料。結(jié)果17例患者全部手術(shù)成功,根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)11例,根治性近端胃大部切除術(shù) 3例,根治性全胃切除術(shù)3例。手術(shù)時間平均為(409.4±107.8)min、平均切口長度(6.2±1.1)cm、平均出血量(317.6±233.8)mL,淋巴結(jié)清掃數(shù)目平均(13.7±6.4)枚。其中2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,1例切口感染,1例右側(cè)胸腔積液;所有病例均無切緣癌殘留,術(shù)后平均臥床時間和肛門排氣時間分別為(3.8±0.6)、(5.1±0.9)d。結(jié)論腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)是安全可行的,能夠取得良好的近期療效。

腹腔鏡;進(jìn)展期胃癌;胃癌根治術(shù)

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是指大部分手術(shù)操作在腹腔鏡監(jiān)視下完成,然后通過腹壁一小輔助切口,將胃拖出腹腔在直視下切除吻合。該術(shù)式自1994年日本Kitano等[1]首次報道以來,由于其相對于傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢,并且隨著技術(shù)的改進(jìn)及器械的更新,在世界范圍內(nèi)逐步得到推廣。然而腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)由于其技術(shù)難度較大,以及面臨能否達(dá)到腫瘤根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的問題,仍然處于探索階段。為了探討腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性及其近期療效,本研究回顧性分析了2007年1月至2009年 1月于本院胃腸外科接受此手術(shù)患者的臨床病歷資料。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇在2007年1月至2009年1月于本院胃腸外科施行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的進(jìn)展期胃癌患者17例,其中男12例,女 5例;年齡41～66歲,平均53.8歲;所有病例術(shù)前均常規(guī)行胃鏡檢查及病理活檢明確診斷為胃癌,并且通過體格檢查和影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。腫瘤位于胃底部3例,胃體部3例,胃竇部11例。手術(shù)開始時先探查,排除腹腔、盆腔彌漫性種植轉(zhuǎn)移及周圍組織器官廣泛侵犯者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉、體位及器械選擇 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹胃癌根治術(shù),氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,雙下肢分開。主刀醫(yī)生站于患者右側(cè),2名助手分站患者左側(cè)及雙腿間。使用4根12 mm套管,腹部中間的套管用于插入腹腔鏡,主刀醫(yī)生操作器械自腹部右側(cè)的2根套管插入,腹部左側(cè)1根套管為助手牽拉肝臟和胃壁所用。手術(shù)方式選擇根據(jù)2002年版日本胃癌治療規(guī)范[2]。

1.2.2 根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 使用超聲刀從橫結(jié)腸中部開始分離大網(wǎng)膜,向左延至脾臟下極處,向頭側(cè)分離至胃大彎擬行切除處,向右分離至結(jié)腸肝區(qū)。暴露胃網(wǎng)膜右血管,生物夾鉗夾后離斷,清掃第6組淋巴結(jié)。游離小網(wǎng)膜,暴露肝固有動脈、胃十二指腸動脈及肝總動脈,清掃第 12、5、8組淋巴結(jié),在胃十二指腸動脈分出胃右動脈處鉗夾離斷胃右動脈。游離十二指腸,在幽門右側(cè)約4 cm處用Endo-GIA離斷十二指腸。將離斷的胃翻向上方,分離暴露胃左動靜脈、腹腔動脈、脾動脈,距起始部0.5 cm處鉗夾離斷胃左動靜脈,清掃第 7、9、11組淋巴結(jié)。離斷小網(wǎng)膜,清掃第1、2組淋巴結(jié)。暴露胃后壁,取上腹正中切口約5 cm,將胃拖出腹腔,注意保護(hù)切口,仔細(xì)確定胃壁切除緣后離斷胃近端,使用吻合器做胃腸吻合,常規(guī)放置引流。

1.2.3 根治性近端胃大部切除術(shù) 從橫結(jié)腸中部上緣切開胃結(jié)腸韌帶,向左離斷大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲,繼續(xù)離斷胃脾韌帶,直至賁門左側(cè)。由肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)剪開小網(wǎng)膜,盡量去除小網(wǎng)膜至賁門右側(cè)。處理胃小彎并鉗夾離斷胃左動靜脈。取上腹正中切口約5 cm,用荷包縫合鉗在賁門上3 cm處離斷食管,將胃拖出腹腔,注意保護(hù)切口,仔細(xì)確定胃壁切除緣后離斷胃遠(yuǎn)端。在食管切斷端做一荷包縫合,將管狀吻合器抵針座放入食管并收緊荷包縫線,在胃大彎側(cè)距胃末端4 cm處前壁做一荷包縫合,并在其正中開一小口,將抵針座之中心桿插入吻合器后收緊荷包縫線,吻合后縫合胃前壁開口,常規(guī)放置引流。

1.2.4 根治性全胃切除術(shù) 同上游離處理血管,清掃淋巴結(jié)及清除脂肪組織,取上腹正中切口約5 cm,注意保護(hù)切口,將胃拖出腹腔后在腹腔外離斷全胃。以 ROUX-en-Y吻合方式完成消化道重建,并常規(guī)放置引流。

2 結(jié) 果

本組病例均在腹腔鏡輔助下成功完成整個手術(shù),其中根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)11例,根治性近端胃大部切除術(shù)3例,根治性全胃切除術(shù)3例。本組病例手術(shù)時間平均為(409.4±107.8)min,平均切口長度(6.2±1.1)cm,平均出血量(317.6±233.8)mL,淋巴結(jié)清掃平均為(13.7±6.4)枚。1例出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥,經(jīng)保守治療愈合,1例出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液,經(jīng)閉式胸腔引流愈合。術(shù)后病理診斷:低分化腺癌12例,中分化腺癌3例,印戒細(xì)胞癌2例,所有病例殘端病理檢查均未見癌細(xì)胞;TNM 分期:Ⅱ期6例,Ⅲa期 6例,Ⅲb期 5例。術(shù)后平均臥床時間和肛門排氣時間分別為(3.8±0.6)、(5.1±0.9)d。

3 討 論

微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery)的興起及迅猛發(fā)展,深刻地影響著外科醫(yī)生的觀念和手術(shù)方式,為外科治療翻開了新的一頁。腹腔鏡外科作為微創(chuàng)外科的內(nèi)容之一,隨著外科醫(yī)生觀念的變革及器械的更新,已經(jīng)滲透到普通外科各個領(lǐng)域,在2002年版日本胃癌治療規(guī)范中腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胃癌手術(shù)方案之一。然而腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)由于其技術(shù)難度較大,以及面臨能否達(dá)到腫瘤根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的問題,仍然處于探索階段。如果腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能夠安全實(shí)施,同時能達(dá)到腫瘤根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn),理論上可獲得與開腹手術(shù)相同的近期療效。

在安全性方面,腹腔鏡手術(shù)時間較開腹手術(shù)時間稍長,隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富以及設(shè)備的更新,腹腔鏡手術(shù)時間會逐漸縮短,在本組病例中,后期病例較前期病例的手術(shù)時間明顯縮短也證明了這一點(diǎn)。同時由于腹腔鏡擴(kuò)大了術(shù)者視野、腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢以及超聲刀良好的止血作用,手術(shù)出血量較開腹手術(shù)減少。1例出現(xiàn)切口感染并發(fā)癥,經(jīng)保守治療愈合,1例出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液,經(jīng)閉式胸腔引流愈合,未出現(xiàn)吻合口漏及狹窄、腹壁戳孔種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹壁戳孔種植轉(zhuǎn)移為腫瘤的觸碰、缺乏對腫瘤的隔離措施以及標(biāo)本取出時的強(qiáng)力牽引所致[3],因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)原則,采取相應(yīng)保護(hù)措施防止腹壁戳孔種植轉(zhuǎn)移。以上均證明腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)是安全可行的,余佩武等[4]的報道也證實(shí)了這一點(diǎn)。

在近期療效方面,本組病例淋巴結(jié)清掃平均(13.7±6.4)枚、未見殘端癌殘留,術(shù)后平均臥床時間、肛門排氣時間分別為(3.8±0.6)、(5.1±0.9)d,達(dá)到了良好的近期療效。日本Tanimura等[5]報道在235例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除和淋巴結(jié)清掃的病例中,有31例為進(jìn)展期胃癌,腹腔鏡下進(jìn)展期胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到開腹手術(shù)的近期療效,和本組病例的結(jié)果相似。

對于腹腔鏡輔助下進(jìn)展期胃癌根治術(shù),本研究認(rèn)為:(1)腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)由于技術(shù)難度較大,其主要難點(diǎn)在于淋巴結(jié)清掃,必須要有豐富的傳統(tǒng)開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡操作技術(shù)培訓(xùn)和配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì),才能安全地施行這一手術(shù);Tokunaga等[6]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過專業(yè)的腹腔鏡胃癌手術(shù)訓(xùn)練的培訓(xùn)者與腹腔鏡胃癌根治術(shù)的專家比較,前者僅手術(shù)時間稍長,兩者在術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);另外,術(shù)中護(hù)理方面的熟練配合也不可忽視[7]。(2)完全腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)操作困難、費(fèi)時,與其比較,腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)降低了手術(shù)難度,縮短了手術(shù)時間,更具有應(yīng)用前景。(3)由于存在腹壁戳孔種植性轉(zhuǎn)移的潛在可能性,因此術(shù)中應(yīng)適當(dāng)保護(hù)腹壁戳孔,特別是在將胃拖出腹腔切除過程中,要嚴(yán)格無瘤化操作,以盡可能避免戳孔種植轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥。(4)當(dāng)術(shù)中遇到解剖不清或難以在腹腔鏡下處理的出血等情況應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)并不是手術(shù)的失敗,而是保護(hù)患者的明智之舉。

綜上所述,腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)是安全可行的,能夠取得良好的近期療效。然而由于本研究基于小樣本的、回顧性的病例系列(case series),使論證強(qiáng)度受到一定的限制,尚待大樣本、前瞻性的個體隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomised controlled trials)的進(jìn)一步論證;同時由于本研究只涉及腹腔鏡輔助進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的安全性及其近期療效,對于遠(yuǎn)期療效,尚待本研究對病例進(jìn)行長期隨訪。

[1] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146.

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[7] 陳志美,曾俊,謝維英.180例腹腔鏡胃癌根治手術(shù)配合體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(10):989.

An analysis of safety and short-term effects of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer

LIAO Gang#,WANG Zi-wei,Z HAO Lin,et al.
(Department of Gastrointestinal Surgery,First A f filiated Hospital ofChongqing Medical University,Chongqing400016,China)

ObjectiveTo explore the safety and short-term effects of laparoscopy-assisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer.MethodsThe clinical data of 17 patients with advanced gastric cancer

laparoscopy-assisted radical gastrectomy from January 2007 to January 2009 were analyzed retrospectively.ResultsLaparoscopy-assisted radical gastrectomy was carried out successfully in all cases.Radical distal gastrectomy was performed in 11 cases,radical proximal gastrectomy in 3 cases and radical total gastrectomy in 3 cases.The mean operative time was(409.4±107.8)min,the mean length of incision was(6.2±1.1)cm,the mean blood loss was(317.6±233.8)mL.Two cases suffered from postoperative complications,including incision infection(1 case)and right pleural effusion(1 case),none of these cases suffered from residual tumor at the resection margin.The mean number of lymph nodes dissected was(13.7±6.4),the mean bed rest time and the mean anal exsufflation time were(3.8±0.6)and(5.1±0.9)d respectively.ConclusionLaparoscopy-assisted radical gastrectomy for advanced gastric cancer is safe,and its short term effects are obvious.

laparoscopy;advanced gastric cancer;radical gastrectomy

R735.2;R730.49

A

1671-8348(2010)05-0536-02

#重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科在讀博士生。△

,電話:(023)89011172;E-mail:cqzw1967@yahoo.com.cn。

2009-08-06

2009-09-10)

?臨床研究?