薛娟茹 趙靜

骨巨細(xì)胞瘤是骨病科比較多見的原發(fā)骨組織腫瘤。也是一種局部破壞性比較大，生長活躍的腫瘤之一，有相當(dāng)數(shù)量的病例可能復(fù)發(fā)，甚至惡變。并且膝關(guān)節(jié)周圍是骨巨細(xì)胞瘤的好發(fā)部位(約為50%)，因此特制人工腫瘤假體置換已經(jīng)成為II期到III期膝周圍骨巨細(xì)胞瘤治療的主要方法。手術(shù)治療后的功能恢復(fù)與護(hù)理質(zhì)量相關(guān)，特制人工假體置換治療骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后的護(hù)理工作顯得尤其重要。

我院從2003年開始使用特制人工關(guān)節(jié)治療II級(jí)以上骨巨細(xì)胞瘤及經(jīng)多次刮除植骨復(fù)發(fā)患者共12例。

1 資料和方法

2003年～2006年。我院采用特制人工假體重建膝關(guān)節(jié)近關(guān)節(jié)部位骨巨細(xì)胞瘤切除后骨殘缺損12例。病人的平均年齡為32歲(28～45)。所有患者均在關(guān)節(jié)置換前行活檢術(shù)，證實(shí)是骨巨細(xì)胞瘤。

2 結(jié)果

所有患者均取得了隨訪，隨訪時(shí)間：1～3年，結(jié)果10例患者關(guān)節(jié)功能良好，1例關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)松動(dòng)，1例關(guān)節(jié)的活動(dòng)度差。無1例患者復(fù)發(fā)?？陀^評(píng)定[4],優(yōu)良率83% 。

3 討論

3.1 術(shù)前指導(dǎo)

3.1.1 心理護(hù)理 年輕病人難以承受人工關(guān)節(jié)置換這種方法，思想負(fù)擔(dān)十分沉重，情緒低落會(huì)產(chǎn)生恐懼猶豫，甚至絕望等不良情緒，根據(jù)這些因素術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理顯得更加主要，應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心細(xì)致地疏導(dǎo)患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕其心理壓力。

3.1.2 術(shù)前指導(dǎo)的重點(diǎn)是要讓病人和家屬了解手術(shù)的目的。一般病人和家屬都對(duì)將有病的關(guān)節(jié)置換成一個(gè)人工假關(guān)節(jié)，有許多顧慮，并向我們提出許多有關(guān)假體性能和愈后功能活動(dòng)的情況。由于目前這種人工假體在我國均屬自費(fèi)，價(jià)格昂貴，這對(duì)一些經(jīng)濟(jì)狀況較差的病人會(huì)存在精神和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力。因此，我們有必要對(duì)每位病人進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。術(shù)前由負(fù)責(zé)病人的護(hù)士針對(duì)個(gè)人的病情，性別，職業(yè)，文化層次，經(jīng)濟(jì)情況和年齡特點(diǎn)講解手術(shù)的方法和必要性，讓病人了解通過手術(shù)可以改善和提高的生活質(zhì)量，緩解或消除關(guān)節(jié)疼痛。把關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善后能夠提高生活質(zhì)量的具體事例告訴他們，使他們能增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療的信心，消除疑慮；另外，還通過與病人的交談了解每個(gè)病人的經(jīng)濟(jì)情況與子女的關(guān)系，對(duì)經(jīng)濟(jì)上較拘謹(jǐn)?shù)牟∪艘环矫婧退麄兘涣鳎P(guān)心開導(dǎo)他們，一方面做家屬及子女的工作，讓家屬子女能主動(dòng)與病人共同承擔(dān)假體費(fèi)用。一旦經(jīng)濟(jì)問題得到解決，這些病人便能以良好的狀態(tài)接受手術(shù)。術(shù)前還告訴每位病人術(shù)后功能鍛煉與手術(shù)成功有著密切的關(guān)系，幫助病人克服怕疼心理是手術(shù)獲得成功重要因素之一。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 觀察換肢抬高20～30ο，切口需要彈力繃帶包扎，松緊以能插入一指為宜。嚴(yán)密觀察患肢血運(yùn)，皮溫，感覺，運(yùn)動(dòng)情況，觀察有無神經(jīng)，血管的損傷及切口出血情況。

3.2.2 引流管護(hù)理 回病房后即在無菌操作下接好關(guān)節(jié)腔引流管，觀察引流是否暢通，注意引流液的性質(zhì)，顏色，每日總結(jié)并記錄。次日晨更換無菌引流袋，一般情況下48h拔管。本組病人術(shù)后第1天引流量最多，可達(dá)500ml～800ml，為鮮血。術(shù)后第2天引流量超過500ml，提示可能有活動(dòng)性出血。引流管均與術(shù)后第1天下午4：00左右拔除。

3.2.3 預(yù)防感染 防止感染是假體置換手術(shù)成敗的關(guān)節(jié)因素，一旦發(fā)生感染就意味著手術(shù)的失敗。因此要保證床單的清潔、干燥，敷料已有污染時(shí)及時(shí)更換，要嚴(yán)密觀察每日的體溫變化和切口疼痛情況，使用抗生素時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)配，靜脈輸入抗生素時(shí)在較短時(shí)間內(nèi)完成，從而達(dá)到好的療效。

3.2.4 功能鍛煉 這是手術(shù)治療的重要部分。功能鍛煉的意義在于，通過功能鍛煉可有效的防止肌肉萎縮，是病人下地后有足夠的肌力；關(guān)節(jié)的鍛煉可避免由于肌萎縮而可能出現(xiàn)的髕骨半脫位成脫位；有利于患肢術(shù)后腫脹的消退，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；可有效的防止下肢靜脈血栓形成。因此功能鍛煉必須得到護(hù)士的指導(dǎo)和病人足夠的重視及很好的配合。但由于手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛是大多數(shù)病人怕疼而不能遵醫(yī)囑進(jìn)行有效的功能鍛煉。護(hù)士要用自己的專業(yè)知識(shí)和愛心鼓勵(lì)病人，用適當(dāng)?shù)姆绞礁嬖V病人術(shù)后功能鍛煉的重要性，并教會(huì)鍛煉技巧，使病人能克服怕疼心理，配合做到這項(xiàng)工作而取的手術(shù)的成功。術(shù)后第1日，鼓勵(lì)和幫助病人在床上開始患肢等長收縮，一天兩次，一次15min。如：股四頭肌等長收縮的方法是：叮囑病人伸直膝關(guān)節(jié)。做直腿抬高練習(xí)，當(dāng)病人做出動(dòng)作時(shí)，下肢雖未抬起，但大腿肌肉以收縮。術(shù)后第2日，協(xié)助醫(yī)生將切口處更換較薄敷料，以利關(guān)節(jié)活動(dòng)。開始在床上坐起活動(dòng)，并重復(fù)前1日的鍛煉直至出院。術(shù)后第3日，離床坐輪椅活動(dòng)，患肢部分負(fù)重，繼續(xù)功能鍛煉。術(shù)后第4日，協(xié)助病人下地扶拐行走，下地行走時(shí)間以病人能夠承受為宜。第5日后直至出院，每天護(hù)士均要協(xié)助病人扶拐下地活動(dòng)，下地時(shí)間可隨病人承受力的增加而延長。

3.2.5 關(guān)節(jié)活動(dòng)器的使用 此活動(dòng)器為術(shù)后協(xié)助病人關(guān)節(jié)被動(dòng)屈膝活動(dòng)的鍛煉器。多在術(shù)后第3天開始使用。通過關(guān)節(jié)活動(dòng)器的使用，可被動(dòng)地關(guān)注病人進(jìn)行關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，大大加快了術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)度，在臨床上受到了較滿意的效果?；顒?dòng)器必須在護(hù)士的指導(dǎo)協(xié)助下使用。第1天使用時(shí)，護(hù)士向病人說明活動(dòng)器使用的意義和好處，能幫助病人及早開始被動(dòng)活動(dòng)，從而防止關(guān)節(jié)粘連，是關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到100ο以上，滿足日常生活需要。并幫助病人將患肢伸直放在活動(dòng)器的架子上給與固定，將膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍調(diào)節(jié)到病人能忍受屈膝的最大限度為宜(多在50～60ο)，設(shè)定活動(dòng)時(shí)間后開始讓病人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈膝運(yùn)動(dòng)。每次1h，上下午各1次。第2天，對(duì)能完全承受第1天的運(yùn)動(dòng)者，將活動(dòng)度調(diào)至70～80ο，活動(dòng)時(shí)間及間隔同前。對(duì)不能承受者則維持第1天的鍛煉方法。第3天后按此方法將運(yùn)動(dòng)時(shí)間定為2h。第4天直至兩周內(nèi)每日?qǐng)?jiān)持此方法的鍛煉，活動(dòng)度可隨病人的承受力而增加到90ο以上每日同時(shí)做患肢等長收縮運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)屈膝練習(xí)，一天兩次，一次15min，這樣在1周內(nèi)能獲得90ο以上的活動(dòng)度。

3.3 出院指導(dǎo)

(1)分別于術(shù)后1、3、6月和1年復(fù)查1次，以后每年復(fù)查1次。

(2)繼續(xù)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，每日可2～4次，每次15min。

(3)避免長時(shí)間的站立行走(＜8h)和劇烈運(yùn)動(dòng)。

(4)建議病人出院后穿防滑鞋，室內(nèi)地板也應(yīng)防滑，行走時(shí)不要太匆忙，上下樓時(shí)先扶好樓梯扶手，以防止摔跤，造成假體移動(dòng)。

[1] 杜克,王學(xué)志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.77-78.

[2] 王少華,曹艷,曲東郁.人工關(guān)節(jié)置換患者為手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,1999,16(7):238.

[3] 陳芳.腫瘤患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志.2009,10(10):56.