趙山斗

大隱靜脈曲張是血管外科較為常見的一種疾病，患病后，輕者肢體乏力、感覺不適、疲勞沉重并腫脹，重者下肢皮膚發(fā)紅、青紫，直至發(fā)黑腫痛；嚴(yán)重者于踝關(guān)節(jié)附近及小腿下段發(fā)生潰瘍且經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響生活和工作。以往大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張傳統(tǒng)、經(jīng)典的手術(shù)方式，但存在創(chuàng)傷大、切口多、痛苦大、術(shù)后瘢痕明顯、住院時間長等弊端。如何能快速、美觀、無痛苦、無疤痕地治療大隱靜脈曲張是血管外科醫(yī)師經(jīng)常討論的話題，腔內(nèi)激光閉合術(shù)(EVLT)是近年來國內(nèi)外應(yīng)用的一門新技術(shù)，其原理是激光治療儀發(fā)射的激光束作用于靜脈腔，使細(xì)小靜脈發(fā)生汽化，粗大的靜脈灼閉為條索狀從而達(dá)到治療目的，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，它具有微創(chuàng)、安全、可靠的特點，激光治療擁有創(chuàng)傷小，術(shù)后無瘢痕或少瘢痕，感染幾率小，手術(shù)風(fēng)險小，并發(fā)癥少，且恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，是近年新開展的一種手術(shù)方法。2008年6月以來，我院普通外科應(yīng)用激光治療儀治療大隱靜脈曲張，經(jīng)臨床實踐應(yīng)用于98例病人共112條肢體均取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將病例總結(jié)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者98例，年齡27～70歲，其中男58例，女40例，一側(cè)大隱靜脈曲張84例，雙側(cè)大隱靜脈曲張14例，下肢色素沉著34例，深靜脈反流2例，所有患者術(shù)前均行靜脈雙功彩超及下肢深靜脈順行造影檢查。98例全部順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥。平均手術(shù)時間(30±10)min，術(shù)后(10～16)h病人均下床活動,住院3～7天痊愈出院。本病經(jīng)詢問病史及體格檢查均可確診，術(shù)前仔細(xì)描記患肢大隱靜脈及其曲張屬支走行位置，術(shù)中均采用大隱靜脈激光腔內(nèi)治療加大隱靜脈高位結(jié)扎的方法，做到了患肢小而少的切口，保證了下肢的美容效果，同時又達(dá)到了治療目的。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，持續(xù)硬膜外麻醉下常規(guī)消毒鋪巾，先于腹股溝韌帶下方2～3cm處沿皮紋做長約(1～3cm)之斜切口，解剖出大隱靜脈，結(jié)扎切斷大隱靜脈各個屬支，距股靜脈匯合處(0.5～1.0)cm處切斷大隱靜脈主干，近端雙重結(jié)扎，遠(yuǎn)心端待激光光纖到達(dá)后再結(jié)扎。切口做皮內(nèi)縫合。再于踝上扎止血帶，于內(nèi)踝上方(1～2)cm處，用18號穿刺針穿刺大隱靜脈主干，置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲(對穿刺困難者可做一小切口直視下穿刺該靜脈)，待導(dǎo)絲送至腹股溝韌帶下時，拔除穿刺針，順導(dǎo)絲導(dǎo)入5F血管鞘，通過此鞘插入5F直形導(dǎo)管至大腿上段。連接激光治療儀，從導(dǎo)管中插入600m裸光光纖，透過皮膚可看到光纖末端紅外光閃爍，在紅外光引導(dǎo)下將光纖送至股部大隱靜脈結(jié)扎遠(yuǎn)心端。參數(shù)設(shè)置為功率12W或14W連續(xù)脈沖，或間斷脈沖，每個脈沖時間1秒，間隔1秒。激光治療時將光纖以0.5～1.0cms-1的速度緩慢后撤，同時用手緊壓紅外光閃爍處以使光纖末端與血管壁貼緊而實現(xiàn)接觸式治療，使靜脈壁收縮閉合。大隱靜脈主干治療多采用14W連續(xù)脈沖激光治療。小腿曲張淺靜脈采用多點穿刺12W間斷脈沖治療；對曲張淺靜脈團，光纖難以導(dǎo)入血管腔內(nèi)者，可直接穿刺曲張靜脈團, 以28W的功率電凝，逐一灼閉進行治療?；贾脧椓噹Ъ訅喊中g(shù)結(jié)束。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(Kistner分級，Ⅱ～Ⅳ級)伴淺靜脈曲張患者，首先行股淺靜脈第一對瓣膜包窄術(shù)，再行激光治療。大隱靜脈曲張伴交通支功能不全患者，先按靜脈造影所示交通支部位及數(shù)量，行深筋膜下交通支結(jié)扎，然后再行激光治療。術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后6小時患者即可下床活動，常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素3～5天及口服腸溶阿司匹林75mg1次/天連服4周。以防止血栓形成。術(shù)后第二天患者即可恢復(fù)一般工作，可少量多次活動患肢，但應(yīng)注意避免久立及劇烈活動，彈力繃帶包扎14天或包扎3天后改穿循序減壓式彈力襪3月。

2 結(jié)果

本組患者傷口均一期愈合。所有病例平均住院5天，平均手術(shù)時間(30+5)min，術(shù)后早期少數(shù)患者可出現(xiàn)沿大隱靜脈走向條索狀硬塊，或灼閉曲張靜脈處可捫及硬結(jié)，一般于3～4周逐漸消退，1例患者出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷，1例患者出現(xiàn)點狀淺表皮膚灼傷，5天后自然愈合，皮下淤斑5例，均在術(shù)后2周內(nèi)自然愈合。術(shù)后1月復(fù)查B超，大隱靜脈主干完全閉塞，無血流信號。

本組所有患者均隨訪3～6月，平均3個月，均取得滿意治療效果，臨床癥狀消失，無復(fù)發(fā)，色素沉著多于術(shù)后3～6月消退，恢復(fù)正常生活或工作，無并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)，短期效果優(yōu)良。

3 討論

靜脈腔內(nèi)激光治療(endovenous laser treatment，EVLT)下肢淺靜脈曲張，由西班牙靜脈學(xué)家Carlos Boné[1]于1998年首次應(yīng)用于臨床，之后歐美一些學(xué)者也相應(yīng)報道了應(yīng)用這一技術(shù)的初步臨床效果，均取得了令人滿意的療效[1－2]。大隱靜脈曲張激光腔內(nèi)治療術(shù)的主要作用機理是通過激光光纖在靜脈腔內(nèi)輸送810nm波長的紅外線激光，產(chǎn)生熱剝離作用，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和靜脈壁損傷，形成纖維化而使血管產(chǎn)生收縮和永久閉鎖作用，但對血管周圍正常組織無損傷，它具有微創(chuàng)、安全、可靠的特點，較傳統(tǒng)的手術(shù)治療和硬化劑注射治療，具有明顯優(yōu)點：①無切開或小切口，不影響肢體美觀；②手術(shù)時間縮短，患者痛苦??；③術(shù)后恢復(fù)快，不影響正常生活；④住院時間縮短，花費減少。但此種方法應(yīng)用于臨床時間尚短，還有很多問題有待于進一步探討及考察，現(xiàn)將有關(guān)問題及注意事項歸納如下。

3.1 病例選擇 我們所選病例均為單純性大隱靜脈曲張，偏重于輕、中度患者，通過靜脈超聲檢查可行篩查。對重度大隱靜脈曲張或合并深靜脈瓣膜關(guān)閉不全患者及有穿通支瓣膜功能不良者我們不主張單獨行激光腔內(nèi)治療術(shù)，恐術(shù)后效果不好且易復(fù)發(fā)，尚需結(jié)合手術(shù)切開結(jié)扎交通支靜脈方可達(dá)到滿意療效。

3.2 技術(shù)參數(shù)的設(shè)置 在操作過程中要設(shè)定好電凝和激光的功率。通過臨床實踐，我們認(rèn)為大隱靜脈主干采用14W連續(xù)脈沖，側(cè)支曲張靜脈12W間斷脈沖治療效果較好。電凝功率設(shè)定為28W，主要用于處理殘余曲張靜脈，因殘余曲張靜脈屬支激光光纖置入困難，連續(xù)縫扎又易復(fù)發(fā)，而應(yīng)用電凝處理，同樣準(zhǔn)確快速，并且和激光一樣美觀。

3.3 防止誤入深靜脈 在置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管及光纖時，有一部分可沿交通靜脈誤入深靜脈，這時要特別注意防止深靜脈的損傷。小切口大隱靜脈高位結(jié)扎后再行激光治療較為安全。因為一方面可避免激光光纖誤入股靜脈，另一方面由于激光治療后，靜脈腔內(nèi)血栓形成，大隱靜脈高位結(jié)扎后可有效地防止血栓蔓延波及股靜脈或血栓脫落進入股靜脈。

3.4 防止副損傷 激光燒灼傷及隱神經(jīng)損傷是EVLT治療過程中較易出現(xiàn)的一個并發(fā)癥，多發(fā)生于脛前。隱神經(jīng)在大腿中上段與大隱靜脈主干伴行但尚有距離,從膝關(guān)節(jié)下方開始隱神經(jīng)與大隱靜脈緊密伴行”從膝關(guān)節(jié)平面開始向下,靜脈壁變薄,激光治療時易被穿透或因激光光纖后撤速度慢,局部產(chǎn)熱過高,傷及伴隨的隱神經(jīng)[3]。預(yù)防方法：a.激光功率選擇合適，不可過大。b.治療過程中術(shù)者用左手拇指與食指將治療部位的皮膚向上捏起，可避免熱能對皮膚的燒灼。c.在激光治療部位的皮下注射生理鹽水，使曲張靜脈及隱神經(jīng)與皮膚之間形成阻遏，可有效防止皮膚燒灼傷及隱神經(jīng)損傷發(fā)生。

3.5 激光治療和手術(shù)切開相結(jié)合 除對輕、中度單純大隱靜脈曲張患者僅行激光治療外，對重度大隱靜脈曲張患者還必須結(jié)合交通支結(jié)扎，對合并深靜脈瓣膜功能不全患者還需聯(lián)合瓣膜修復(fù)術(shù)，只有這樣才能徹底消除復(fù)發(fā)隱患，對減少靜脈血液倒流造成的再通復(fù)發(fā)有重要意義，有利于治療部位曲張靜脈壁的收縮或纖維化。于交通支好發(fā)部位曲張靜脈明顯處術(shù)前先行標(biāo)記，術(shù)中逐一切開，分離顯露交通支靜脈，并逐一切斷結(jié)扎，與深靜脈交通的靜脈在其穿出深筋膜處切斷并結(jié)扎，同時縫合該處深筋膜孔隙，防止復(fù)發(fā)。

3.6 術(shù)后加壓包扎十分重要 我們要求術(shù)后彈力繃帶加壓包扎14天或包扎3天后改穿循序減壓式彈力襪，穿循環(huán)驅(qū)動襪3月。術(shù)后準(zhǔn)確包扎是預(yù)防并發(fā)癥和防止復(fù)發(fā)的有利措施，對患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

[1] Navarro L,Min RJ,BonéC.Endovenous laser：A new minimally invasive method of treatment for varicose veins-preliminary observations using an 810nm diode laser[J].Dermatol Surg,2001,27:11.

[2] ]Min RJ,Zimmet SE,Isaacs MN,et al.Endovenous laser treatment of the incompetentgreat saphenous vein[J].J Vasc & Intervent Radiol,2001,12:1167.

[3] 黃建華,劉光強,熊建明,等.下肢靜脈曲張腔內(nèi)激光治療近期療效觀察[J].中國普通外科雜志,2005,14(6):473-474.