王鵬舉，齊尚鋒*，趙忠磊

（1.山東中醫(yī)藥大學臨床學院，山東 濟南250014；2.山東省中醫(yī)院 運動損傷骨科，山東 濟南250011；3.泰安市中醫(yī)二院，山東 泰安 271000）

踝關節(jié)骨折是人體最常見的關節(jié)內骨折之一，約占全身骨折總數的3.92%。旋后外旋型踝關節(jié)骨折是踝關節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中最常見的一種，約占踝關節(jié)損傷的40%～70%，處理不當易導致踝關節(jié)功能障礙［1］。筆者自2007年5月-2010年6月對47例Ⅲ度和Ⅳ度旋后外旋型踝關節(jié)骨折進行早期手術治療，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共47例，男36例，女11例，年齡20～76歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷23例，下樓或行走時滑扭傷13例，高處墜落傷9例，重物砸傷2例。閉合性骨折39例，開放性骨折8例。傷后就診時間30 min～3 d。

1.2 骨折類型 旋后外旋型Ⅲ度20例，Ⅳ度27例，其中下脛腓分離明顯的31例，后踝骨折超過關節(jié)面25%的16例。

1.3 手術治療時間的選擇 由于踝關節(jié)骨折周圍的皮膚極易發(fā)生張力性水泡，所以對無合并開放損傷的患者在水泡未發(fā)生前盡快進行手術治療。對開放骨折和軟組織腫脹輕且無張力性水泡形成等軟組織條件允許的患者盡早手術，一般在傷后6～8 h手術。對受傷時間長，軟組織腫脹明顯，局部張力大又有水泡形成者暫予以U型石膏托固定中立位并置小腿于Braun架上，同時行抗感染、消腫治療，直至條件允許（水腫消退水泡消失約需7～14 d）再行手術。8例開放性骨折手術均在傷后6 h內者，在行徹底清創(chuàng)的同時，徹底切除局部污染或無活力組織，術后使用抗生素；29例閉合性骨折在傷后即時來院者，傷后未發(fā)生皮膚張力性水泡且一般傷后6～8 h者，行急診手術；其余10例閉合性骨折在傷后6～10 d內作手術。

1.4 手術方法 手術在硬膜外麻醉下進行，患肢大腿中上段充氣止血帶止血。內踝采用標準內踝切口，外踝采用腓骨后緣縱行切口，如需顯露后踝，則將內踝的切口延長，向后剝離就可以達到后方的骨折線。骨折的整復順序依次為后、內、外踝和下脛腓韌帶。對于腓骨骨折通常使用鋼板做內固定，對于內踝骨折，常規(guī)選用松質骨加壓螺釘，但當內、外踝骨折為撕脫骨折、或骨塊小，或粉碎嚴重及骨質疏松者選擇張力帶方法。后踝骨折常規(guī)以松質骨加壓螺絲釘固定。術中同時修復內踝部損傷的三角韌帶及下脛腓韌帶，其中6例用松質骨加壓螺絲釘固定下脛腓聯(lián)合。

2 結果

本組47例中，46例傷口Ⅰ期愈合，其中1例傷口感染。45例得到隨訪，失訪2例。隨訪時間最長3年，最短6個月，參照Burwell和Charnlew踝關節(jié)復位的X線評定標準：優(yōu)40例，良6例，差1例，優(yōu)良率97.8%。

3 討論

3.1 踝關節(jié)一旦骨折即為關節(jié)內骨折，踝穴失掉解剖關系，距骨也必然發(fā)生脫位，最終易導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，故而對于踝關節(jié)骨折應盡可能達到解剖復位。踝關節(jié)是鞍狀負重關節(jié)，距骨背伸跖屈活動時，不但需要脛骨下端的凹形關節(jié)面和距骨的鞍形關節(jié)面相一致，而且要求內、外兩踝之間位置正常和穩(wěn)定。對腓骨骨折的治療爭取解剖復位，堅強內固定。內固定能夠在直視下恢復關節(jié)解剖關系，強調外踝復位重要的同時，內踝及后踝的復位也不應忽視，理想的內踝與后踝的復位及固定對踝關節(jié)功能的恢復也有非常重要的意義，是恢復踝關節(jié)的功能，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生的關鍵。

3.2 下脛腓聯(lián)合處理 在旋后外旋Ⅲ度和Ⅳ度損傷中，下脛腓聯(lián)合肯定已損傷，在應力下拍片可初步判斷下脛腓聯(lián)合的分離情況，術中需做應力試驗，即外旋距骨，觀察下脛腓間隙的改變進一步辨別下脛腓韌帶是否損傷［2］。固定方法：踝關節(jié)功能位，用拉力螺釘由外向內于聯(lián)合上向前成25°～30°角平行關節(jié)面固定，注意不要過對側脛骨皮質，以防止踝穴變窄，多可經外踝鋼板釘孔固定。在本組47例中僅有6例固定下脛腓聯(lián)合，這說明只要內外踝解剖復位牢固內固定，脛腓下聯(lián)合即能自動解剖復位。為避免負重后引起螺釘斷裂，術后6～8周即將固定下脛腓聯(lián)合的螺釘拔除。

3.3 功能鍛煉 下肢抬高以利靜脈回流。關節(jié)內骨折經過一段時期外固定后，可使關節(jié)內外組織黏連攣縮，致使關節(jié)活動障礙，所以關節(jié)內骨折還要強調早期功能鍛煉。術后2～3 d開始肌肉等張舒縮功能鍛煉，并且自主活動足趾和膝關節(jié)，15～30 min／次，3～4次／d，可有效軟化瘢痕組織，防止黏連，避免關節(jié)僵硬的發(fā)生［3］。術后8周即可扶拐逐步負重下地，直至骨折完全愈合。固定下脛腓關節(jié)的螺釘應在負重前取出，以免發(fā)生疲勞折斷。一般患者于6個月后能達到活動自如。

3.4 治療體會 Lauge-Hansen分型是依據傷時足部所處位置、外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變分為旋后—內收型、旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型和垂直壓縮型，前者表示足所處位置，后者表示造成畸形的暴力方向。其中以旋后—外旋型最常見，旋后是指損傷時踝關節(jié)處于旋后位，繼發(fā)的暴力是外旋暴力［4］。此種分法既考慮到了骨折又考慮到了韌帶的損傷，對踝關節(jié)骨折損傷的嚴重程度能正確估計，以便確定恰當的治療方案。如果后踝骨折塊累及超過25%～30%的關節(jié)面，且移位大于2 mm時，應行切開復位內固定。術中將外踝解剖復位以后，因為下脛腓后韌帶的牽拉，?？梢允购篚坠钦蹓K獲得滿意復位，也可用力背伸踝關節(jié)，通過后關節(jié)囊的牽拉作用輔助骨折復位。內踝骨折常規(guī)以松質骨加壓螺絲釘固定，對骨塊小、粉碎嚴重及骨質疏松者的內踝有采用張力帶固定方式。無論Ⅲ度還是Ⅳ度骨折，均應重視外踝及腓骨遠端復位，需恢復腓骨的長度和彎度，是恢復踝穴的關鍵。由于外踝多為螺旋或斜形骨折，易重疊，術后發(fā)生再移位，同時外踝有10°～15°外翻角，克氏針固定不當易使外翻角減少，使踝穴變狹窄，限制了踝關節(jié)背伸。因此，外踝固定常規(guī)采用鋼板及螺釘，以達到堅強內固定的目的。固定時注意鋼板的塑型，螺絲釘方向勿進入踝穴、將下脛腓聯(lián)合撐開分離［5］。

總之，踝關節(jié)骨折的治療應遵循踝關節(jié)的生理特點，恢復外踝及下脛腓聯(lián)合的解剖關系和踝關節(jié)的力學穩(wěn)定性，踝關節(jié)骨折的解剖復位、堅強內固定以及術后早期功能鍛煉是得到良好結果的保證。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐.實用骨科學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：717-720.

［2］方焰祥，夏學彬，張澤民.不同類型踝關節(jié)骨折的手術治療［J］.臨床骨科雜志 2007，10（1）：58.

［3］盧煒，向陽.踝關節(jié)骨折手術時機及方式的選擇探討［J］.貴州醫(yī)藥，2009，33（5）：441.

［4］王亦璁，劉沂，姜保國.骨與關節(jié)損傷［M］.4 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1504.

［5］陳少明，趙慶，唐宇星，等.旋后外旋型踝關節(jié)骨折58例手術治療體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2008，29（17）：2103.