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淺談中醫(yī)辨證論治的形成和發(fā)展

王文遠(yuǎn)，指導(dǎo)：楊進(jìn)
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046）

從“證”“辨證論治”術(shù)語(yǔ)的提出，分析辨證論治體系的形成發(fā)展，探討衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的研究進(jìn)展和證素辨證等新辨證方法的產(chǎn)生及發(fā)展。結(jié)果顯示隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展和疾病的改變，靈活運(yùn)用中醫(yī)辨證論治以及建立辨證論治新體系將成為中醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。

證；辨證論治；證素

證”是中醫(yī)對(duì)某一人體在一定的時(shí)間和空間出現(xiàn)某種異常狀態(tài)的一個(gè)綜合的定性判斷，進(jìn)行這一判斷的推理過(guò)程即是“辨證”。辨證的依據(jù)是病人的異常狀態(tài)（如癥狀、體征等）和中醫(yī)辨證理論體系。辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特點(diǎn)之一，它不僅是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，也是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法。辨證論治要以理論為基礎(chǔ)，以四診為依據(jù)，在中醫(yī)的理論體系和臨床實(shí)踐中具有重要意義［1］。

1 對(duì)辨證論治的理解

1.1 “證”的含義所謂證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理變化的本質(zhì)，因而它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)，它是中醫(yī)制訂治療原則和處方用藥的基礎(chǔ)。證實(shí)際包括證名、證候、證型等概念。將疾病當(dāng)前階段的病位、病性等本質(zhì)，概括成一個(gè)診斷名稱，這就是證名。臨床上有時(shí)將證稱為證候，即證為證候的簡(jiǎn)稱。但嚴(yán)格的說(shuō)，證候應(yīng)是指每個(gè)證所表現(xiàn)的、具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征，即證候?yàn)樽C的外候。臨床較為常見(jiàn)的，典型的證名規(guī)范的證，可稱為證型。

1.2 辨證論治體系的形成發(fā)展辨證的基本思想和方法，早在中醫(yī)理論形成的初期就已具備?！秲?nèi)經(jīng)》中雖未明確提出“證”或“辨證”，但已將“證”的概念運(yùn)用于敘述中。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷豐富和完善中醫(yī)的辨證體系，從而形成了許多辨證的子系統(tǒng)，使中醫(yī)的辨證方法能夠盡可能多的囊括復(fù)雜多變的各種疾病，且努力使辨證結(jié)果更為具體、更具針對(duì)性、更能有效的指導(dǎo)治療。但是辨證論治的提法在建國(guó)之前一直沒(méi)有被統(tǒng)一。1955年，任應(yīng)秋［2］發(fā)表了題為《中醫(yī)的辨證論治的體系》的文章，首次明確提出“辨證論治”這個(gè)概念，說(shuō)明中醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐步形成了一個(gè)完整的體系。1957年，秦伯未［3］撰文《中醫(yī)辨證論治概說(shuō)》，全面闡述和介紹辨證論治體系，文中指出辨證論治是在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種方法。1960年，秦氏再度撰文《論中醫(yī)的辨證論治》；接著出版了專著《辨證論治綱要》。由衛(wèi)生部委托南京中醫(yī)學(xué)院編寫的、發(fā)行量很大的《中醫(yī)學(xué)概論》中也多處采納了辨證論治的提法，這就更在全國(guó)范圍奠定了辨證論治在中醫(yī)學(xué)中的地位。

臨床常用的辨證方法包括八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證和經(jīng)絡(luò)辨證，這幾種辨證方法在不同的歷史時(shí)期形成、發(fā)展和完善，并具有各自不同的適用范圍和特點(diǎn)，相互補(bǔ)充。八綱是辨證的基本綱領(lǐng)，可從總體上分別反映證候的部位和性質(zhì)，八綱辨證主要言大類、言辯證法，其所述屬綱領(lǐng)證；病性辨證所述屬基礎(chǔ)證，是辨證的重點(diǎn)；臟腑辨證主要是辨病位，其所述屬具體證。辨證的關(guān)鍵與實(shí)質(zhì)，是辨病位、辨病性，各有其基本內(nèi)容。臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證，是辨證方法在內(nèi)傷雜病、外感時(shí)病中的具體運(yùn)用。運(yùn)用這一理論，醫(yī)生能夠面對(duì)無(wú)窮多變的疾病制訂出相對(duì)應(yīng)的治療方法。

2 衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的發(fā)展應(yīng)用

衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證作為溫病學(xué)的核心辨證施治理論體系，既是指導(dǎo)臨床辨別證候、確立治法的大綱依據(jù)，亦是分析溫病過(guò)程病機(jī)變化的理論基礎(chǔ)。因此，深入探討衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，研究運(yùn)用規(guī)律，對(duì)推動(dòng)溫病學(xué)乃至整個(gè)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展、促進(jìn)臨床水平提高，具有十分重要的意義。下面以衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證為例，探索傳統(tǒng)辨證方法的發(fā)展方向。

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證在時(shí)疫病中的應(yīng)用非典型性肺炎屬溫病范疇，按衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證論治，病機(jī)以濕熱蘊(yùn)毒，阻遏中上二焦，并易耗氣夾瘀，甚則內(nèi)閉外脫為特點(diǎn)。廣東中醫(yī)院采用中醫(yī)治療，根據(jù)病情分早、中、極、恢復(fù)4期，確立中醫(yī)處理原則和方案。根據(jù)中西醫(yī)分組治療后，臨床療效分析如下：（1）單純中醫(yī)治療的普通型病例，未用抗病毒藥、抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑，全部好轉(zhuǎn)出院。（2）在年齡、基礎(chǔ)疾病大致相同的情況下，中西醫(yī)結(jié)合治療組死亡人數(shù)低于單純西醫(yī)治療組。（3）在有機(jī)會(huì)接觸SARS病例醫(yī)護(hù)人員中服用中草藥預(yù)防的調(diào)查中，未發(fā)現(xiàn)SARS感染病例，并改善了感冒癥狀和生活質(zhì)量。（4）中醫(yī)治療在SARS患者恢復(fù)期增強(qiáng)體力、改善癥狀及肺部炎癥等方面有一定效果［4］。此觀察表明：對(duì)于普通型SARS和部分病情相對(duì)較輕的重癥SARS患者，在西醫(yī)學(xué)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及氧療、支持治療的同時(shí)，進(jìn)行單純中醫(yī)藥治療是可行的，也是安全有效的。

2.2 衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證在雜病中的應(yīng)用由于任何疾病均存在淺深變化和臟腑氣血陰陽(yáng)變化的基本病機(jī)。因此，衛(wèi)氣營(yíng)血三焦理論不僅可以辨治溫病，而且可以辨治雜病。葉天士在辨析疾病病機(jī)淺深方面，還有更為重要的一種思路，即“辨在氣在血、在經(jīng)在絡(luò)、在絡(luò)在奇”理論。這一理論在指導(dǎo)雜病辨治方面具有其它辨證方法所難以比擬的重要意義。如在利用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療病毒性肝炎和急性白血病發(fā)熱等，都取得了一定的療效［5］。

3 “證素辨證”新體系的提出

由于證候具有動(dòng)態(tài)的、多變的、復(fù)雜的特點(diǎn)，用線性研究的辦法無(wú)法真正來(lái)規(guī)范它。為了解決這個(gè)問(wèn)題，近些年來(lái)臨床常見(jiàn)疾病的證候研究中，呈現(xiàn)出一種將疾病可能出現(xiàn)的證候進(jìn)行簡(jiǎn)化分解，使用時(shí)再實(shí)行組合的研究方法。因此，“證候因素”（或稱“證素”）的設(shè)想便被提出來(lái)了。證素，即辨證的基本要素，是辨證的關(guān)鍵，是建立以證素為核心的辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)。

證素是通過(guò)對(duì)證候（癥狀、體征等病理信息）的辨識(shí)，而確定的病位和病性，是構(gòu)成證名的基本要素。《內(nèi)經(jīng)》中即有有關(guān)證素的創(chuàng)見(jiàn)，《傷寒雜病論》、明清諸多醫(yī)家、近現(xiàn)代醫(yī)家亦有不少關(guān)于證素內(nèi)容的闡述?？傊?，對(duì)古今重要論著中有關(guān)辨病位、辨病性的內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)梳理，提到病位概念達(dá)60余項(xiàng)，總計(jì)約120項(xiàng)。根據(jù)證素的基本特征和臨床實(shí)際等原則，對(duì)古今醫(yī)家所提出的約120項(xiàng)具體證素概念進(jìn)行分析辨別，可篩選出50項(xiàng)共性證素，即：病位證素19項(xiàng)：心、神（腦）、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮、胸膈（上焦）、下焦（少腹）、表、半表半里、經(jīng)絡(luò)、肌膚（皮膚、肌肉）、筋骨（關(guān)節(jié)）。病性證素31項(xiàng)：（外）風(fēng)、寒、暑、濕、（外）燥、火（熱）、痰、飲、水停、蟲(chóng)積、食積、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、氣不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽(yáng)虛、亡陽(yáng)、精（髓）虧、津（液）傷、陽(yáng)浮、陽(yáng)亢、動(dòng)（內(nèi)）風(fēng)［6］。證素是對(duì)“證”認(rèn)識(shí)的具體化。確定并規(guī)范50項(xiàng)證素的概念、證候特征，這是辨證規(guī)范的基礎(chǔ)。根據(jù)證候，辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系，它揭示了中醫(yī)辨證的科學(xué)原理與基本規(guī)律。

這一辨證體系，揭示了辨證的規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn)，為把握靈活復(fù)雜的辨證方法找到了執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的要領(lǐng)。明確規(guī)定辨證要素的具體項(xiàng)目，充分把握每一辨證要素的概念和主要表現(xiàn)，并了解其相互間的一般組合關(guān)系，便抓住了辨證的基本內(nèi)容。臨床上的病情雖然千差萬(wàn)別，極其復(fù)雜，并處于變動(dòng)狀態(tài)，然其本質(zhì)無(wú)非是病位、病性的不同，都可用辨證要素加以辨別。綜上所述，從衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證簡(jiǎn)要論述了中醫(yī)辨證論治在現(xiàn)代臨床治療中的重要意義，并簡(jiǎn)要介紹了證素辨證新體系。在中醫(yī)學(xué)面臨重大疾病和現(xiàn)代難治病防治挑戰(zhàn)的今天，結(jié)合當(dāng)今臨床實(shí)際，深入探討辨證論治體系的新發(fā)展這一前景廣闊的課題，將會(huì)大大開(kāi)拓我們的視野，有著重要的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義。

［1］閻洪臣.掌握辨證論治精髓突出中醫(yī)治病特色［J］.吉林中醫(yī)藥，2010，30（7）：553-556.

［2］任應(yīng)秋.中醫(yī)的辨證論治的體系［J］.中醫(yī)雜志，1955（4）：19-21.

［3］秦伯未.中醫(yī)辨證論治概說(shuō)［J］.江蘇中醫(yī)，1957（1）：2-6.

［4］靳士英.廣東省中醫(yī)院醫(yī)院全面建設(shè)新理念與援港抗擊SARS［J］.現(xiàn)代醫(yī)院.2004，9（9）：12.

［5］黃禮明，丘和明.中醫(yī)辨治急性白血病發(fā)熱之思路［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2003，37（4）：11-13.

［6］海霞.朱文鋒教授談證素辨證新體系［J］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2004（4）：5.

R241.8

A

1007－4813（2010）06－0973－02“

2010－06－30）

王文遠(yuǎn)，（1982－），男，博士。研究方向：溫病治法研究。

*通信作者：楊進(jìn)，Tel：13951743550，E-mail：yangjinzlj2000＠yahoo.com.cn