韓淑凱,張寶昌,左永發(fā),董進(jìn)友,馬會(huì)軍

(河北省望都縣中醫(yī)院,河北望都 072450)

腦卒中是我國(guó)常見病、多發(fā)病,具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),嚴(yán)重危害人類的健康,其中約 89%存活者有不同程度的功能障礙。正常人群中上肢要完成 80%以上的活動(dòng),日常生活質(zhì)量很大程度上依靠上肢運(yùn)動(dòng)的保證,所以本病的治療對(duì)于降低中風(fēng)病致殘率,提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義。2007年 2月至 2009年 5月,筆者以五腧穴為主,采用表里兩經(jīng)并刺法治療腦卒中后上肢痙攣 56例,臨床療效顯著,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

觀察病例均為望都縣中醫(yī)院針灸科及腦血管病專科收治的患者,在腦血管意外病情穩(wěn)定后接受相應(yīng)治療。共 111例,隨機(jī)分為兩組。治療組 56例,男 36例,女 20例;年齡 47～75歲,平均年齡 (52.4±2.3)歲;病程最短 5天,最長(zhǎng) 2.1個(gè)月,平均(13.59±5.66)天;其中腦梗死 31例,腦出血 25例。對(duì)照組 55例,男39例,女 16例;年齡 47～79歲,平均年齡 (53.1±1.7)歲;病程最短 6天,最長(zhǎng) 2.3個(gè)月,平均(14.47±4.76)天;其中腦梗死 37例,腦出血 18例。兩組病例一般資料比較,差異均無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],結(jié)合頭顱 CT或 MRI檢查結(jié)果確診。上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《臨床診療指南?物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中痙攣診斷要點(diǎn)[2]：①上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力增大,嚴(yán)重肌痙攣時(shí)可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直于屈或伸的某一位置上;②局部關(guān)節(jié)和肌肉的疼痛,長(zhǎng)時(shí)間的痙攣可能會(huì)引起局部肌肉和肌腱的攣縮;③痙攣上肢的腱反射亢進(jìn);④由此影響上肢的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡在 47～80歲之間,生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚者;③痙攣程度(按 MAS分級(jí))在 1～4級(jí) (包含 1級(jí),不包含 4級(jí))且Brunnstrom分級(jí)在Ⅱ ～Ⅴ級(jí)者;④病程在 3個(gè)月內(nèi)者;⑤受試者自愿并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定,伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者;合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病、糖尿病或嚴(yán)重出血傾向者;近期持續(xù)服用鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑者。

2 方法

2.1 治療方法

治療組：依十二經(jīng)脈表里關(guān)系,將其分為 3組,即手太陰肺經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng),先用皮膚針叩刺手三陰經(jīng),然后應(yīng)用經(jīng)筋排刺法針刺與之相表里的手三陽經(jīng)。取穴：患側(cè)上肢五腧穴,即井、滎、輸、經(jīng)、合穴。針刺方法：①皮膚針療法：選用七星針,用 75%酒精常規(guī)消毒后,分別予手三陰經(jīng)五腧穴以中度刺激(腕力稍重,局部有潮紅,但不出血);②經(jīng)筋排刺法：取手三陽經(jīng)五腧穴,選用 0.35 mm×13 mm毫針,垂直刺入,刺入肌腱淺層即止,施以雀啄捻轉(zhuǎn)手法,行針 1 min,每次留針 30 min,在兩穴的連線上每隔 1～2寸左右刺 1針,一般每線 3～5針。上述兩種刺法每日選用2組,每日治療 1次,7次為 1療程,治療 3個(gè)療程后評(píng)定療效。

對(duì)照組：給予腦復(fù)康注射液 4 g、腦蛋白水解物 20 ml,入 0.9%鹽水 250 ml,靜脈滴注,每日 1次,療程同治療組。

兩組同時(shí)進(jìn)行抗痙攣康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,如良上肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的保持、緩解身體運(yùn)動(dòng)控制點(diǎn)周圍痙攣、靜態(tài)牽拉肌肉、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩等。

2.2 觀察指標(biāo)

兩組患者治療前后臨床伴隨癥狀：臨床癥狀按國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[3]中列出的癥狀,結(jié)合臨床中所見主要癥狀觀察并記錄上肢疼痛、麻木、沉重、腫脹、拘攣、乏力、顫振、抽搐、汗出異常等癥狀的好轉(zhuǎn)、無效例數(shù),并計(jì)算好轉(zhuǎn)率。

日常生活活動(dòng)(ADL)能力評(píng)定：采用功能獨(dú)立性測(cè)量(FIM),FIM包括 6個(gè)方面,共 18項(xiàng),選取其中 13項(xiàng)運(yùn)動(dòng)性 ADL。評(píng)定采用 7分制：完全獨(dú)立,計(jì) 7分;有條件的獨(dú)立,計(jì) 6分;監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備,計(jì) 5分;最小量身體接觸性的幫助,計(jì) 4分;中等量幫助,計(jì) 3分;最大量幫助,計(jì) 2分;完全幫助,計(jì) 1分。

觀察兩組患者治療前后全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積及血小板聚集率變化情況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床綜合療效評(píng)價(jià)[1]依據(jù)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分和患者總生活能力狀態(tài)評(píng)定。基本痊愈：功能缺損程度評(píng)分減少≥90%,病殘程度 0級(jí);顯效：功能缺損程度評(píng)分減少 46～89%,病殘程度 1～3級(jí);有效：功能缺損程度評(píng)分減少 18～45%;無效：功能缺損程度評(píng)分減少到 18%以下。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

3.1 2組患者臨床療效比較

治療組與對(duì)照組基本痊愈例數(shù)分別為 12例、6例,顯效例數(shù)分別為 32例、25例,有效例數(shù)分別為 10例、12例,無效例數(shù)分別為 2例、12例,總有效率分別為96.43%、78.18%。兩組總有效率比較,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3.2 兩組患者治療前后伴隨癥狀比較

治療組對(duì)上肢疼痛、麻木、腫脹、拘攣、顫振及抽搐均有明顯的改善,均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05或 P＜0.01)。治療組對(duì)改善上肢沉重、乏力及汗出異常有較好的作用,但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體見表 1。

3.3 兩組患者治療前后 FIM評(píng)分比較

治療組治療前 FIM評(píng)分為(40.56±2.27)分,治療后為(81.23±1.97)分,差值為 (39.85±3.24)分;對(duì)照組治療前 FIM評(píng)分為(39.78±3.21)分,治療后為(67.69±2.18)分,差值為(27.21±3.56)分。兩組治療后評(píng)分均比治療前明顯升高(P＜0.05);治療組腦卒中后上肢痙攣患者的 FIM評(píng)分升高明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 2組腦卒中后上肢痙攣患者伴隨癥狀比較 (例/%)

3.4 兩組患者治療前后血流變學(xué)主要指標(biāo)變化比較

兩組患者治療前全血還原黏度(高切)、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P＞0.05),具有可比性。治療后兩組血流變學(xué)各主要指標(biāo)均有明顯下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05),且治療組較對(duì)照組明顯,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表 2。

表2 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后血液流變學(xué)主要指標(biāo)變化比較 (±s)

表2 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后血液流變學(xué)主要指標(biāo)變化比較 (±s)

注：與對(duì)照組比較,△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 全血還原黏度(高切)(mPa?s) 血漿黏度 紅細(xì)胞壓積(﹪)血小板聚集率(﹪)56 治療前 7.69±1.56 1.97±0.21 49.12±2.59 71.37±7.39 56 治療后 6.19±1.25△ 1.24±0.12△ 43.69±2.47△ 55.87±5.97△55 治療前 7.68±1.57 1.95±0.19 49.77±2.58 71.36±7.38 55 治療后 6.99±1.63 1.81±0.17 47.16±2.44 65.53±6.92治療組對(duì)照組

4 討論

隨著人類社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快,腦血管疾病發(fā)病率日益上升,上肢痙攣性偏癱是腦卒中最常見的功能障礙之一,發(fā)病率高達(dá) 80%,嚴(yán)重影響老年人的生活和生存質(zhì)量,也給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。偏癱上肢屈肌處于痙攣狀態(tài),而伸肌肌群則處于弛緩性癱瘓狀態(tài),若肌張力過高,甚至持續(xù)呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),則會(huì)阻礙正常運(yùn)動(dòng)模式的重建,因此,如何緩解肌痙攣,控制異常的運(yùn)動(dòng)模式,促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)成為患者能否康復(fù)的關(guān)鍵問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病屬“中風(fēng)”、“痙證”等范疇,多由外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò)而后傳入臟腑,或情緒內(nèi)傷,引起經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,氣血阻滯,筋脈失養(yǎng),陰陽失調(diào)而引起,常表現(xiàn)為上肢疼痛、麻木、沉重、腫脹、拘攣、乏力、震顫、抽搐、汗出異常等癥狀。據(jù)其臨床表現(xiàn),筆者將腦卒中后上肢痙攣的病機(jī)辨為風(fēng)痰阻絡(luò)、氣血失調(diào)、筋失濡潤(rùn)、陰陽失衡,其基本特點(diǎn)為“陽緩而陰急”。手三陽經(jīng)屬腑絡(luò)臟,手三陰經(jīng)屬臟絡(luò)腑,兩者互為表里、陰陽相對(duì),《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰：“善用針者,從陰引陽,從陽引陰”,故筆者選用表里兩經(jīng),以五腧穴為主,分別施以經(jīng)筋排刺法和皮膚針循經(jīng)叩刺法補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽。

五腧穴是十四經(jīng)中具有特殊治療作用的 5個(gè)重要特定穴,是臟腑精氣起始、流注、充盈、匯合之處,是經(jīng)氣最旺盛的部位。特定穴與非特定穴對(duì)比研究業(yè)已表明特定穴具有生物物理特異性和效應(yīng)特異性。井穴多位于爪甲之側(cè),是十二經(jīng)脈陰陽之氣始發(fā)之處,經(jīng)脈之氣交接于四末之所在,即“所出為井”,故刺之可接通十二經(jīng)氣,協(xié)調(diào)陰陽,醒腦開竅。滎穴多位于掌指關(guān)節(jié)之前,是十二經(jīng)脈流行的部位,喻作水流尚微,縈迂未成大流,從而“易滯易瘀”,刺之可起到活血祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效。輸穴多位于掌指關(guān)節(jié)之后,是經(jīng)氣漸盛,由此注彼的部位,即“所注為輸”,手三陰經(jīng)之“輸穴”與“原穴”為同一腧穴,即“陰經(jīng)之輸并于原”(《圖翼》),原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位。原氣導(dǎo)源于腎間動(dòng)氣,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力,通過三焦運(yùn)行于臟腑,是十二經(jīng)的根本。腦卒中后上肢痙攣患者往往在患肢三陰經(jīng)輸穴處出現(xiàn)條索狀物,正如《靈樞?九針十二原》所說：“五臟有疾也,應(yīng)出十二原,十二原各有所出,明知其原,睹其應(yīng)而知五臟之害矣”。因此,刺之可調(diào)理臟腑之根本,銜接五臟之精氣。經(jīng)穴位于腕關(guān)節(jié)以上,是經(jīng)氣正盛運(yùn)行經(jīng)過的部位,即“所行為經(jīng)”,刺之可收到補(bǔ)氣扶正、調(diào)整陰陽的效果。合穴多位于肘關(guān)節(jié)附近,是經(jīng)氣由此深入,進(jìn)而會(huì)合于臟腑的部位,即“所入為合”,因與臟腑關(guān)系密切,故刺之可調(diào)整臟腑之間的平衡,促進(jìn)臟腑氣血流暢,使失調(diào)之臟腑陰陽恢復(fù)平和,“陰平陽秘,精神乃治”。因此,針刺表里兩經(jīng)的五腧穴,可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑陰陽,使之趨于平衡,正如《靈樞?衛(wèi)氣》所說“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)無端”。

從現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)來看,手三陽經(jīng)五腧穴多位于關(guān)節(jié)附近且是經(jīng)筋密集之處,因此運(yùn)用經(jīng)筋排刺法,一方面可以補(bǔ)陽經(jīng)之不足,調(diào)和氣血,從而補(bǔ)其正處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋;另一方面可以通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié),調(diào)整“宗筋“之力,興奮處于弛緩狀態(tài)的經(jīng)筋,恢復(fù)“宗筋主束骨利關(guān)節(jié)”的作用。中風(fēng)病位在腦,多由于各種原因使腦竅閉塞,血脈不通,經(jīng)筋失養(yǎng),導(dǎo)致肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙,手三陽經(jīng)皆上行至頭,“經(jīng)脈所過,主治所及”,故刺之有醒腦開竅、激發(fā)經(jīng)氣之功效。另一方面,運(yùn)用皮膚針叩刺,其良性刺激通過皮部→孫絡(luò)→絡(luò)脈→經(jīng)脈→臟腑之途徑,從而調(diào)整臟腑與腦海之間的平衡,激發(fā)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血,調(diào)整局部與整體的關(guān)系。另外,由于陰經(jīng)拘急攣縮過度牽拉,導(dǎo)致陰陽不平衡,故采取皮膚針循經(jīng)叩刺手三陰經(jīng),可以瀉其因邪實(shí)壅滯而處于拘急狀態(tài)的經(jīng)筋,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能,使興奮與抑制過程趨于平衡,加強(qiáng)對(duì)身體各部分的調(diào)節(jié)和控制功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[4],腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力或可塑性,在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生,有資料證明[5],90%神經(jīng)元上的恢復(fù)出現(xiàn)在腦卒中 3個(gè)月內(nèi)。臨床研究表明[6],通過針刺可以反射性的興奮大腦皮層,加速血流速度,提高腦細(xì)胞活力,促進(jìn)病灶的吸收,使受損及凋亡細(xì)胞得到復(fù)蘇,加強(qiáng)未受損細(xì)胞的代償能力,同時(shí)能夠激活處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞,從而有利于肢體功能的恢復(fù)。

運(yùn)用表里兩經(jīng)并刺法一方面可補(bǔ)陽經(jīng)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血治其本;另一方面可瀉陰經(jīng)、疏風(fēng)化痰、祛邪止痙治其標(biāo),兩者陰陽相配、剛?cè)嵯酀?jì)、補(bǔ)瀉結(jié)合、相互制約,從而調(diào)整機(jī)體表里、臟腑、陰陽之關(guān)系,使之趨于平衡。研究表明,表里兩經(jīng)并刺法治療腦卒中后上肢痙攣療效顯著,值得臨床推廣,作用機(jī)理可能與改善患者血液流變學(xué)主要指標(biāo)有關(guān),有待進(jìn)一步研究。

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