莊禮興,賈 超,賀 君,姜桂美,韓德雄,莊 珣

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東廣州 510405)

腦卒中是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一,約有 80%的腦卒中患者遺有不同程度的功能障礙,其中偏癱發(fā)生率最高為 68.21%[1],是直接影響患者生存質(zhì)量的主要因素。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究方法,通過(guò) 4周的靳三針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療,對(duì)腦梗塞后偏癱治療 14天、28天的肢體功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定和比較,探討靳三針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)肢體功能的改善作用,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

以 1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的各類腦血管病診斷要點(diǎn)[2]中腦梗死的診斷要點(diǎn)為診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT或MR確診,同時(shí)具備以下條件：①腦血管意外發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng);②小于兩次的中風(fēng)(包括兩次),且發(fā)病時(shí)間 15天 ～3個(gè)月;③年齡40～75歲,性別不限;④臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)中評(píng)分累計(jì)≥10分;⑤患者意識(shí)清醒,生命體征平穩(wěn)者;⑥知情同意者。

肢體癱瘓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照 Brunnstrom六階段分期標(biāo)準(zhǔn)：Brunnstrom I～Ⅱ期為弛緩期：BrunnstromⅢ ～Ⅳ期為痙攣期。

1.2 一般資料

病例來(lái)源于 2008年 4月至 2009年 3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸病房、神經(jīng)科病房收治的120例腦梗塞偏癱患者。按照上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床藥物研究中心中央隨機(jī)系統(tǒng)提供的隨機(jī)數(shù)字入組,分配到靳三針組、康復(fù)組和靳三針加康復(fù)組。120例患者中 ,男 77例 ,女 43例;年齡 42～ 75歲,平均 (64.35±9.46)歲。3組病人在性別、年齡方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明具有可比性,影響 3組病人的轉(zhuǎn)歸因素處于均衡狀態(tài)。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)藥物

3組患者的基礎(chǔ)藥物治療均參照《中國(guó)腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì),2005)的方案控制血壓：采用個(gè)體化治療,使血壓穩(wěn)定在 135/85 mmHg以下或正常范圍內(nèi);控制血糖：選用適當(dāng)降糖藥,將血糖控制在正常范圍內(nèi);調(diào)節(jié)血脂：根據(jù)甘油三脂、膽固醇情況適當(dāng)選用降脂藥物;輔以必要的營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2 弛緩癱

2.2.1 靳三針組 取穴：主穴：頭針：顳三針;體針：上肢手三針：曲池、外關(guān)、合谷;下肢足三針：伏兔、足三里、太沖。隨癥取穴：口角歪斜加口三針(地倉(cāng)、迎香、夾承漿);語(yǔ)言不利、吞咽困難加舌三針(上廉泉、左上廉泉、右上廉泉)。辨證配穴 ：肝陽(yáng)暴亢：太沖(雙);風(fēng)痰阻絡(luò)：豐隆(雙);氣虛血瘀：足三里(雙);陰虛風(fēng)動(dòng) ：太溪(雙)。針刺操作：使用 Φ0.32×25 mm～50 mm華佗牌不銹鋼一次性針灸針,75%酒精皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。采用快速進(jìn)針,快速小捻轉(zhuǎn)間斷平補(bǔ)平瀉方法。

2.2.2 康復(fù)組 康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)人民衛(wèi)生出版社衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第 3版制定。①床上良肢位擺放;②關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),防止關(guān)節(jié)攣縮和變形;③床上活動(dòng);④起坐訓(xùn)練;⑤橋式運(yùn)動(dòng);⑥興奮性促進(jìn)手法如利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)刺激(拍打、擠壓)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

2.2.3 靳三針加康復(fù)組 其治療方案為靳三針治療加康復(fù)治療,方法見(jiàn)上述。

2.3 痙攣癱

2.3.1 靳三針組 取穴：主穴：頭針：顳三針;體針：上肢攣三針：極泉、尺澤、內(nèi)關(guān);下肢攣三針：鼠蹊、陰陵泉、三陰交。隨癥取穴：語(yǔ)言不利、吞咽困難加舌三針;口角歪斜加口三針(地倉(cāng)、迎香、夾承漿);腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重痙攣加腕三針(陽(yáng)溪、陽(yáng)池、大陵);踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻加踝三針(太溪、昆侖、解溪);上下肢痙攣無(wú)法伸展加開(kāi)三針(人中、涌泉、中沖);指趾浮腫加八邪、八風(fēng)。辨證配穴：肝陽(yáng)暴亢：同弛緩癱。針刺操作：同弛緩癱。

2.3.2 康復(fù)組 康復(fù)訓(xùn)練方案主要依據(jù)人民衛(wèi)生出版社衛(wèi)生部規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第 3版制定。①緩解肌張力;②坐位平衡訓(xùn)練;③坐站轉(zhuǎn)換;④立位平衡訓(xùn)練;⑤步行訓(xùn)練;⑥上肢控制能力訓(xùn)練。

2.3.3 靳三針加康復(fù)組 其治療方案為靳三針治療加康復(fù)治療,具體方法見(jiàn)上述。

2.4 療程

療程 28天,康復(fù)治療每周 5次,休息 2天再繼續(xù)治療,康復(fù)每次治療 45 min,針刺每次 30 min。共治療4周;常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療 28天。

3 觀察指標(biāo)

采用四肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分[3]評(píng)價(jià)肢體功能活動(dòng)。分別在治療前、治療 14天后、治療 28天后記錄觀察量表。

4 統(tǒng)計(jì)方法

假設(shè)檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS13.0。多組計(jì)量資料的分析比較采用單因素方差分析。

5 結(jié)果

5.1 3組治療前后上肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分比較

3組治療 14天后、28天后上肢 FM評(píng)分均較治療前有顯著性差異(P＜0.05與 P＜0.01)。3組治療前、治療 14天后 3組間評(píng)分比較未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。治療 28天后 3組間兩兩比較,靳三針加康復(fù)組上肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分組間明顯優(yōu)于康復(fù)組(P＜0.05),而靳三針組與康復(fù)組、靳三針加康復(fù)組之間均未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 3組治療前后上肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分比較 (±s)

表1 3組治療前后上肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分比較 (±s)

注：與治療前比較,﹟ P＜0.05,﹟﹟P＜0.01;與靳三針加康復(fù)組比較,▲P＜0.05。

組別 n 治療前評(píng)分 治療 14天后評(píng)分 治療 28天后評(píng)分靳三針組 40 23.05±16.04 32.20±17.58﹟ 42.50±15.30﹟﹟康復(fù)組 40 21.35±15.24 30.80±16.37﹟﹟ 38.03±18.27▲﹟﹟靳三針加康復(fù)組 40 21.25±15.56 29.68±18.47﹟ 47.58±16.10﹟﹟

5.2 3組治療前后下肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分比較

3組治療 14天后、28天后下肢 FM評(píng)分均較治療前有顯著性差異(P＜0.05與 P＜0.01)。3組治療前、治療 14天后下肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分組間比較均無(wú)明顯差異(P＞0.05)。治療 28天后 3組之間兩兩比較,靳三針加康復(fù)組評(píng)分明顯優(yōu)于靳三針組和康復(fù)組(P＜0.05),而靳三針組與康復(fù)組之間未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 3組治療前后下肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分比較 (±s)

表2 3組治療前后下肢簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer評(píng)分比較 (±s)

注：與治療前比較,﹟ P＜0.05,﹟﹟P＜0.01;與靳三針加康復(fù)組比較,▲P＜0.05。

組別 n 治療前評(píng)分 治療 14天后評(píng)分 治療 28天后評(píng)分靳三針組 40 15.95±7.03 21.58±6.21﹟﹟ 25.55±5.76▲﹟﹟康復(fù)組 40 16.00±6.56 19.60±6.55﹟ 23.53±6.71▲﹟﹟靳三針加康復(fù)組 40 17.50±6.88 21.40±6.34﹟ 28.88±4.50﹟﹟

6 討論

本研究的針灸治療方案是在總結(jié)既往研究成果的基礎(chǔ)上形成的。根據(jù)腦梗塞后早期為弛緩性癱瘓和后期出現(xiàn)的痙攣性癱瘓的不同情況,分別取用不同的針刺穴位,體現(xiàn)了靳三針療法方案的靈活性和針對(duì)性。由于腦卒中后患側(cè)肢體會(huì)有一個(gè)從弛緩到痙攣的轉(zhuǎn)變,靳瑞教授提出弛緩期主要以陽(yáng)經(jīng)為主,痙攣期主要以陰經(jīng)為主,可刺極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)三穴,下肢可刺鼠蹊、陰陵泉、三陰交穴,分別命名為上肢攣三針、下肢攣三針。上肢攣三針、下肢攣三針的針刺穴位均處于較大的神經(jīng)干附近,針刺后的得氣感,均為刺中神經(jīng)干的麻木感覺(jué)。有人[4～7]采用功能磁共振成像 fMRI掃描大腦的方法發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)、陰陵泉、三陰交等穴能激活額葉、顳葉和枕葉、海馬等部位。

研究結(jié)果顯示治療后 3組上、下肢體功能活動(dòng)均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而改善。在治療后 14天 3組之間的上、下肢肢體功能尚無(wú)明顯差異(P＞0.05)。在治療后 28天,靳三針加康復(fù)治療組的上肢活動(dòng)評(píng)分明顯優(yōu)于康復(fù)組,在下肢則優(yōu)于單純康復(fù)和單純針刺組(P＜0.05),而在上肢活動(dòng)能力評(píng)分,靳三針組與康復(fù)組、靳三針加康復(fù)組均未見(jiàn)明顯差異。靳三針加康復(fù)組在治療 14天后,功能改善有一個(gè)飛躍,提示經(jīng)過(guò)規(guī)范的靳三針治療和康復(fù)治療 14天后,患者上肢、下肢功能明顯改善,表明針刺與康復(fù)治療具有良好的協(xié)同作用。

本研究在治療 14天各組未見(jiàn)明顯差異,產(chǎn)生這種情況的原因可能是觀察周期相對(duì)較短,各種治療方法的累積效應(yīng)難以體現(xiàn)。與本研究相類似的研究均以 1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間作為評(píng)價(jià)周期,如胡永善等[8]以 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月做觀察周期。較多的研究者一般先擇 4～6周做為一個(gè)觀察研究周期,而本研究則在治療 14天后和 28天后分別評(píng)價(jià)療效,因此觀察周期短可能是不能很好地評(píng)價(jià)不同治療方案優(yōu)劣的原因之一。盡管如此,初步研究成果證明,在腦梗塞早期,針刺和康復(fù)的介入同等重要,針刺與康復(fù)具有良好的協(xié)同作用。

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