陳木棠 劉俊紅 梁敏英

學(xué)齡期兒童活動意外，常造成年輕恒牙，尤其是前牙外傷性折斷。其中7～9歲的兒童約占恒牙外傷的 50%～70%。由于年輕恒牙牙本質(zhì)尚薄，故常致牙髓裸露，發(fā)生率高達(dá)33.89%[1]，直接影響到尚未發(fā)育完成的牙根。如采用傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，雖可形成根尖屏障，但牙根的長度及發(fā)育受到限制。由于牙髓是保證牙根繼續(xù)發(fā)育的主要組織，采用活髓切斷術(shù)可保留部分活髓，使牙根繼續(xù)發(fā)育并建立正常的根尖周組織結(jié)構(gòu)。筆者自 2006年 5月至 2008年 5月采用活髓切斷術(shù)，治療 50例年輕恒前牙外傷冠折露髓的患者，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例患者均符合以下條件:年輕恒前牙冠折露髓，外傷時(shí)間 ＜48 h，X線片示無牙槽骨骨折，患牙無根折，牙根尚未發(fā)育完成，或牙根已基本發(fā)育完成，但根尖孔未閉合，或根尖無病變根尖孔已發(fā)育完成，但將來可能需做正畸治療的 8～14歲患兒。其中男 37例，女 13例；計(jì) 60顆牙齒，單發(fā) 40例，雙發(fā)10例；輕度損傷 54顆，重度損傷 6顆；24h內(nèi)就診者 45顆，24～48 h就診者 15顆；上頜中切牙 35顆，上頜側(cè)切牙 15顆，下頜中切牙 10顆；牙根尚未發(fā)育完成者 52顆，牙根形成者8顆。

1.2 治療方法 以 2%利多卡因局部浸潤麻醉后，清洗消毒患牙，在嚴(yán)格無菌操作下用無菌球鉆揭髓頂，均勻切除冠髓至根管口下 2 mm。3%H2O2溶液、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗，棉球拭壓止血，消毒，干燥，立即將調(diào)好的氫氧化鈣(上海齒科材料廠生產(chǎn)，批號:060401、070406)糊劑覆蓋于牙髓斷面上，約1 mm厚，輕壓并用氧化鋅丁香油水門汀暫時(shí)密封觀察。4周后無癥狀去除部分暫封材料，聚羧酸鋅水門汀墊底，光敏樹脂永久修復(fù)。術(shù)后 1、3、6個(gè)月各復(fù)查 1次，牙本質(zhì)橋形成以后半年復(fù)查 1次。復(fù)查內(nèi)容:主訴癥狀，電測活力。攝 X線片:觀察牙本質(zhì)橋的形成，牙根發(fā)育情況，根尖周組織情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 成功:(1)術(shù)后無自覺癥狀，無松動及叩痛，牙齦無異常；(2)牙髓有活力，電活力測試(+)；(3)X線片示:牙本質(zhì)橋形成，或未見牙本質(zhì)橋形成，但牙根繼續(xù)發(fā)育。失敗:以上有一項(xiàng)不合格即為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60個(gè)患牙活髓切斷術(shù)后，經(jīng) 2年觀察，成功 57例(95%)，失敗 3例(5%)。

2.2 外傷程度對成功率的影響 傷后牙齒 ＜Ⅰ度松動者為輕度損傷；≥Ⅰ度松動者為重度損傷，二者手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表 1。

表 1 牙齒外傷程度對成功率的影響 顆

2.3 外傷時(shí)間對成功率的影響 外傷后＜24 h就診和傷后24～48 h就診，2組手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表 2。

表 2 外傷時(shí)間對成功率的影響 顆

2.4 牙位對成功率的影響 上頜前牙受損組和下頜前牙受損組的手術(shù)成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表 3。

表 3 不同牙位對成功率的影響 顆

2.5 根尖孔發(fā)育情況對成功率的影響 患牙根尖發(fā)育情況與成功率相關(guān)，根尖未發(fā)育完成組與已發(fā)育完成組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表 4。

3 討論

正常狀態(tài)下牙齒萌出后，牙根繼續(xù)發(fā)育需依賴根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳頭。而外傷引起的兒童恒前牙冠折露髓，牙周組織及牙髓組織均有損傷，表現(xiàn)為根尖區(qū)血管破裂出血，牙髓組織感染或壞死，同時(shí)兒童恒牙根尖孔尚未完全形成；要使牙根繼續(xù)發(fā)育則依靠根管中的活性牙髓和根尖部的牙乳頭，因此保存外傷牙的活髓就顯得非常重要[2]。

表 4 根尖孔發(fā)育情況對成功率的影響 顆

對冠折露髓的兒童恒牙施行活髓切斷術(shù)可以切除感染的牙髓，用氫氧化鈣制劑覆蓋牙髓斷面，氫氧化鈣制劑目前仍是普遍應(yīng)用的蓋髓劑，其呈強(qiáng)堿性，p H值9～12，可以中和炎癥產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，誘導(dǎo)骨組織再生，于牙髓斷面處形成牙本質(zhì)橋，封閉整個(gè)斷面，牙本質(zhì)橋也可作為隔絕外界理化因素刺激和防止感染的良好屏障。保存牙髓活力，術(shù)后上皮根鞘將繼續(xù)形成牙根，根壁增厚，根管變窄，牙根延長，根尖孔縮小，與正常牙齒發(fā)育相同[3]。本組病例中，60顆外傷冠折露髓的患牙經(jīng)活髓切斷術(shù)治療后，成功率為 95%，效果滿意。這進(jìn)一步說明活髓切斷術(shù)是治療兒童恒牙冠折露髓的有效方法。

活髓保存治療成功的重要因素之一是正確判斷牙髓狀況。牙外傷除牙冠折斷外，尚存在牙周組織及牙髓組織的損傷，它們的損傷程度直接關(guān)系到牙髓活力的保存。本組病例中，表 1中可見輕度損傷組與重度損傷組在成功率上存在著顯著性差異，說明牙齒的損傷程度直接影響活髓切斷術(shù)的療效。對于損傷程度較輕的年輕恒牙，注意術(shù)中無菌操作，切髓時(shí)防止撕脫根髓，充分止血，放置蓋髓劑時(shí)避免加壓并保證固位，即能取得活髓切斷術(shù)的成功。

由表 2中可見就診時(shí)間 ＜24 h的患牙成功率 95.56%，就診時(shí)間 24～48 h的患牙成功率 93.33%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示部分活髓切斷術(shù)成功與否與露髓時(shí)間的長短并無絕對的直接關(guān)系。這與 De Blanco[4]的報(bào)道一致?？赡苁怯谀贻p恒牙牙髓組織的抗感染及修復(fù)能力較強(qiáng)而減輕了因露髓時(shí)間長造成的牙髓組織受感染后產(chǎn)生炎癥的程度。但兒童外傷后及時(shí)就診為佳，以減少牙髓感染的機(jī)會。

由表 3中可見下頜前牙活髓切斷術(shù)成功率明顯低于上頜前牙，存在顯著性差異。下頜骨骨質(zhì)致密，其血運(yùn)不如上頜骨豐富；另外，下頜中切牙根管較細(xì)，其外傷后神經(jīng)血管的恢復(fù)能力也較上頜牙齒差。由表 4可見根尖孔發(fā)育未完成組與根尖孔發(fā)育完成組成功率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，根尖孔未發(fā)育完成的年輕恒前牙，血運(yùn)豐富，抗感染能力強(qiáng)發(fā)生根尖血管斷裂的機(jī)會小，恢復(fù)能力也較強(qiáng)[5]。治療中的無菌操作也是影響治療成功的因素，操作中血凝塊的形成及牙本質(zhì)碎屑可阻礙蓋髓劑與牙髓斷面的接觸，影響牙本質(zhì)橋的形成，最終影響治療效果。綜上所述活髓切斷術(shù)對于冠折露髓的年輕恒前牙是一種理想治療方法，使之保存部分健康牙髓，繼續(xù)發(fā)揮其固有的功能，對于重度損傷的病例，應(yīng)同時(shí)給予良好的復(fù)位固定，適當(dāng)?shù)恼{(diào)頜，爭取活髓切斷術(shù)的成功。

1 陳潔，葛立宏，邵林琴，等.512例年輕恒前牙外傷的臨床分析.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，1998，12:196.

2 石四箴主編.兒童口腔醫(yī)學(xué).第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.213.

3 方軍，文玲英.兒童恒牙冠折露髓的牙髓組織學(xué)觀察.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，1999，9:107-109.

4 De Blanco LP.Treatment of crown fracture with pulp rxposure.Oral surg oral med oral.pathol oral radiol Endod，1996，82:564.

5 鄭樹國，王晶，高巖.年輕恒前牙冠折活髓切斷術(shù)的臨床及組織學(xué)研究.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2005，19:89.