王會雪 尤江力 李玉英

筆者根據(jù) 20年臨床實踐,對 2 000例小兒頭皮靜脈穿刺方法進行了摸索、總結(jié)。區(qū)別不同情況,通過如下技能的應(yīng)用,成功率達(dá) 98%以上。

1 小兒頭皮靜脈概述

小兒頭皮靜脈豐富,分布于顱外軟組織內(nèi),分支甚多;在額部及顳區(qū)相互交通呈網(wǎng)狀分布,表淺易見。靜脈管壁被頭皮內(nèi)纖維隔固定,故不易滑動,且頭皮靜脈無瓣膜,正逆方向都能穿刺,只要操作方便即可,故適用小兒靜脈穿刺,也可用于成人。頭皮主要靜脈有：(1)滑車上靜脈;(2)眶上靜脈;(3)顳淺靜脈。根據(jù)頭皮靜脈走行、分布特點分為 3區(qū)：滑車上靜脈和眶上靜脈位于Ⅰ區(qū)(頂額區(qū));顳淺靜脈和耳后靜脈位于Ⅱ區(qū)(頂顳區(qū));枕靜脈位于Ⅲ區(qū)(頂枕區(qū))[1]。

2 實用操作技巧

2.1 妥善選擇靜脈。首先穩(wěn)定情緒,使患兒平臥,固定頭部,觀看前額正中(前額靜脈),兩側(cè)顳部(顳淺靜脈),耳后,頂骨結(jié)節(jié)處(耳后靜脈、顳靜脈),選擇相對明顯、充盈、粗、直,容易固定的靜脈。必要時剃去穿刺處周圍頭發(fā),范圍盡可能大,以方便穿刺及固定。用示指輕按血管處,指測是否搏動,以免誤穿動脈。排盡空氣(使調(diào)節(jié)器旋緊并置于輸液器距針頭 30～40 cm處,便于穿刺回血)。使頭皮針不再滴水,(如旋不緊滴水影響穿刺后回血)。左手拇指與示指繃緊注射部位皮膚(按血管走行)以固定靜脈,但勿按壓過緊,以免靜脈走形和管腔暫時閉合,在距靜脈最清晰點向后移約 0.3 cm處將針頭與頭皮成5°～10°刺入皮膚,然后將針柄下壓按靜脈走行方向刺入靜脈。動作應(yīng)輕穩(wěn)忌過猛。刺入皮下后,輕挑皮膚,再緩慢移向靜脈之上,使針頭與血管成 10°以內(nèi)角度,均勻用力推針頭刺入靜脈,如無回血,勿急于拔出針頭,可將針頭稍向下壓,與血管平行方向推進 0.5～1 cm。見回血再將針頭推進少許,以固定針頭。

2.2 前額正中的前額靜脈,短直而深,不易摸到?？捎秒p手示指平放在該靜脈兩側(cè),向內(nèi)輕輕蹙額,一般可見“Y”型高于皮膚的血管痕,分叉位于近發(fā)際處。此血管一般不充盈,血管循環(huán)不良,不易回血。宜緩慢平行進針,同時擠壓輸液夾下端輸液管,觀察回血。如感覺無阻力,局部無腫脹,回血通暢,放松輸液夾后固定針頭。

2.3 遇有小兒高熱、脫水、循環(huán)不良、血流減慢,或治療時間較長,血管不充盈,彈性差,有不同程度破壞時,則用雙手示指輕觸較大靜脈部位,感覺有溝狀凹陷感時,可確定為血管。尤其在顳靜脈處,更易確定,因其靜脈粗長而直,易摸到。穿刺時,用示指觸摸,排除搏動動脈,視血管深淺確定進針深度,用示指探索血管方向,平行緩慢刺入。如感覺無阻力而感空虛時,即使無回血,也要停止進針?？捎檬种冈谘芟蛐姆较蛏约訅?或擠壓輸液夾下端輸液管,觀察有無回血。若回血流暢或無回血,但當(dāng)放松輸液夾后,局部無腫脹,點滴暢通,固定針頭。要注意有時已經(jīng)穿刺進血管而因沒有回血誤認(rèn)為未成功而退出。對此輸液前要先看清血管走向,穿刺后有滑空感即可滴入很少量液體,針頭前面皮膚無隆起現(xiàn)象則證實穿刺成功。(也可將連接針頭的細(xì)管輕輕捏一下如有回血也能證實已穿刺成功)。對輸液天數(shù)多的患兒,順行血管不易找到,也可選擇逆行血管。對較胖、頭皮較黑或有水腫患兒,選擇血管較困難,操作者可先進行一、二次深呼吸,穩(wěn)定情緒,樹立穿刺成功的必勝信心?？床磺屐o脈要靠感覺,主要憑手感,以右手拇指在頭部幾個大靜脈處找,手指和靜脈成垂直方向在頭皮上輕輕滑動就可摸到靜脈溝,感覺有靜脈溝便用拇指按壓靜脈,用力不必過大,即可看到充盈靜脈稍高于周圍皮膚。此時立即穿刺,成功率最高。對可見而又細(xì)小靜脈稍加按壓也可提高穿刺成功率。找不到合適靜脈時,把看上去非常細(xì)小的毛細(xì)血管,也可做為選擇對象,看上去比針頭還要細(xì)但當(dāng)針頭進去后針梗也是可以進去的,這樣的血管穿刺成功率比憑感覺穿刺成功率要高。

2.4 對新生兒早產(chǎn)兒靜脈穿刺時,因其頭部皮膚紅潤,有時根本看不清血管走行,可用酒精棉簽在患兒前額上輕擦幾遍,即可看到血管的走行方向(酒精有擴張血管的作用,這時頭部淺靜脈擴張沖血),隨即穿刺成功率高。

2.5 對肥胖小兒頭皮靜脈穿刺,進針深淺不易掌握,給臨床穿刺工作帶來一定困難。(1)選擇表淺細(xì)小靜脈。肥胖患兒常常在頭皮邊緣才有細(xì)小靜脈顯露。因此,應(yīng)沿著頭皮邊緣耐心尋找靜脈,仔細(xì)辨別毛細(xì)靜脈走行。必要時可用酒精棉簽多擦幾次頭皮靜脈,刺激血管充盈擴張。穿刺時,宜選 4.5號頭皮針頭,針頭方向與血管平行,持針要穩(wěn),避免碰傷血管壁。此類血管管腔細(xì)、回血慢,為使穿刺后易回血,可用 5ml無菌注射器吸取少量 0.9%氯化鈉溶液連接頭皮針,未見回血時,不要急于退針,可試回抽注射器,若仍無回血,又感覺在血管內(nèi),可推入少許液體,觀察局部無腫脹,液體推入通暢,即可固定。(2)根據(jù)靜脈解剖位置。用手指觸摸體會靜脈在皮膚上的“溝痕”感,以確定部位及走向。如：額骨正中和沿冠狀縫處用手觸摸皮膚時有“溝痕”感,即找到了額靜脈;從耳屏前方,顴弓根再向上觸摸到“溝痕”感,即顳前靜脈;在耳廓后方,即耳后靜脈[2]。在相應(yīng)靜脈的部位觸及明顯“溝痕”感時,即可穿刺,針頭與皮膚呈10°～15°進針,速度不可過快,見到回血后,再向前進針少許方可固定.穿刺時,感覺到有落空感,若不見回血,可向后擠壓一下輸液管,檢查有無回血。(3)選擇顱骨縫間靜脈。小兒頭顱沿著其額縫、冠狀縫、矢狀縫、人字縫均有靜脈走行操作時,摸清骨縫走向,右手持針,沿著骨縫呈 45°～60°刺入皮內(nèi) 0.5～1 cm后,平行向前刺入,見有回血,即穿刺成功。

3 進針技術(shù)與失誤防范

3.1 根據(jù)進針時針頭與皮膚所成角度不同,分為直刺法與斜刺法。在穿刺過程中用力速度及大小要得當(dāng)。當(dāng)穿刺針進入皮下組織時,用力稍大,速度要快,切忌針頭斜面在表皮與真皮之間停留,否則疼痛劇烈且進針不暢;穿刺血管壁時,用力輕穩(wěn),同時速度宜慢,否則易穿破血管。由于頭皮靜脈被固定在皮下組織的纖維間隔內(nèi),管壁血流差,故穿刺后需壓迫局部,以免出血形成皮下血腫[3]。若患兒重度脫水、頭皮血管較癟、回血慢或不回血時,可用 5ml無菌注射器吸取少量生理鹽水,接上頭皮針頭,排凈空氣再穿刺,待針頭進入血管后,輕回抽,若有回血,緩慢推注后局部無腫脹說明穿刺成功,固定后可接上所輸液體。

3.2 靜脈穿刺成功與否固然因操作技術(shù)水平及患兒血管情況不同而異,操作者情緒也是重要影響因素。操作者應(yīng)以良好心態(tài)、平穩(wěn)情緒,選好血管后輕、穩(wěn)、準(zhǔn)地進針,避免因患兒哭鬧和家長疑慮而焦躁、慌亂,利于穿刺成功。

1 徐恩多主編.局部解剖學(xué).第 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000.4-6.

2 付曉榮.小兒頭皮靜脈穿刺在兒科的應(yīng)用解剖淺析.中華中西醫(yī)雜志,2008,7：4.

3 郝瑞平,楊愛榮,靳靈芝.小兒頭皮靜脈穿刺的護理體會.臨床醫(yī)藥實踐雜志,2005,14：211.