劉巖 喬小栗 孫汝春

醫(yī)務人員暴露潛在感染性物質(zhì)是比較常見的職業(yè)危險,對于這種職業(yè)暴露所有衛(wèi)生機構(gòu)和雇主都有相應的預防措施,但一旦發(fā)生職業(yè)暴露,醫(yī)務人員如何進行預防,暴露后預防如何能快速開始和管理,使暴露風險減少到最低等方面的標準和措施較少,尤其是在發(fā)展中國家。本文就此對美國的現(xiàn)狀進行了論述。

1 職業(yè)暴露后降低HIV傳播的風險

1.1 職業(yè)暴露后及時報告和藥物治療 HIV職業(yè)暴露后預防療效的資料是有限的,有證據(jù)顯示,對有職業(yè)暴露的醫(yī)務人員進行一種或多種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的治療和管理,可大大降低HIV傳播的危險性。在醫(yī)務人員皮膚暴露HIV的一個病例對照研究中,分析發(fā)現(xiàn)暴露后不服用齊多夫定藥的感染機會大于服藥組(OR 0.19、P=0.003),根據(jù)這項研究,暴露后預防一般認為可以減少傳播大約 80%[1]。由于職業(yè)暴露后預防資料有限,對于HIV職業(yè)暴露后,來自其他背景資料可能有助于做出決定和推薦使用。例如 HIV感染的母親在出生嬰兒 48 h內(nèi)進行齊多夫定藥物的治療和管理,可以大大降低嬰兒感染 HIV的風險;關(guān)于暴露后預防療效,治療的最佳時機和期限,動物模型也提供了有用的資料,靜脈注射免疫缺陷病毒感染猴的動物模型,在暴露 24 h內(nèi)進行管理并連續(xù)跟隨 28 d,發(fā)現(xiàn)替諾福韋(核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑)被保護,如果暴露后管理推遲在 48或 72 h或治療期限減少到 3或 10 d,諾福韋的效力會降低[2]。這些發(fā)現(xiàn)突出了職業(yè)暴露后即時報告和快速抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的重要性。

1.2 職業(yè)暴露后的風險程度評估 暴露后預防是基于對每個暴露的風險程度評估。這一評估應考慮到所有可獲得的資料,包括暴露方式和嚴重性,患者的HIV感染狀況和危險因素,當?shù)厝丝?HIV流行率 (如果患者的HIV感染狀況不詳);根據(jù)獲得的資料,當需要HIV暴露后預防時,應該在暴露后盡快開始(在 2h內(nèi)),連續(xù) 4周[3]。

1.3 職業(yè)暴露后選擇藥物治療方法 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒暴露后預防可以大大減少傳播 HIV的危險,但不能消除傳播的危險,在許多有職業(yè)暴露的醫(yī)務人員中也不能完全消除他們的焦慮[4-6];在決定 HIV暴露后預防時,必須考慮選擇治療方法,包括：抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的療效,根據(jù)醫(yī)務人員可能暴露病毒類型選擇不同的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,藥物負擔和耐受性,H IV暴露后預防方法;典型由 2或 3種抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療;現(xiàn)在美國疾病預防控制中心建議,對于低暴露風險推薦使用兩種藥物,對于高暴露風險推薦使用三種藥物[3]。其他機構(gòu),如紐約州衛(wèi)生部艾滋病研究所推薦所有職業(yè)暴露后預防使用三種藥物預防[7]。

1.4 職業(yè)暴露后及時咨詢專家 對于那些不能得到當?shù)氐膶＜易稍兊娜?一個非常好的資源是國家臨床暴露后預防熱線,如由美國舊金山加州大學管理,并為醫(yī)務人員的職業(yè)暴露血液病原體提供 24h專家咨詢;其他機構(gòu),諸如國家和地方衛(wèi)生部門和H IV的治療中心也提供 24 h咨詢服務?？梢娍赡苡新殬I(yè)暴露的醫(yī)務人員,應熟悉當?shù)噩F(xiàn)有資源,以便發(fā)生意外盡快尋求幫助[2]。

1.5 職業(yè)暴露后藥物治療的不良反應 HIV暴露后藥物預防時常有強大的不良反應。在抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療中,藥物的相互作用是常見的,特別是蛋白酶抑制劑,因此當挑選預防方法時一定要考慮這些;在接受 HIV暴露后預防的患者中,藥物的不良反應也相當普遍,報道高達 75%以上[8-11];不良反應頻率和類型有點依賴于藥物的數(shù)量、種類、以及具體的用藥方法,胃腸不適例如惡心,嘔吐、腹痛、腹瀉是最常見的報道,其他常見的不適包括疲倦、頭痛,這些不良反應還對預防治療出現(xiàn)非常大的障礙;事實上,達到 25%的人由于不良反應停止 HIV暴露后的預防治療[9,10]。總之,廣泛咨詢、周密選擇抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療方法和預防治療相關(guān)的不良反應的治療,必要時違規(guī)用藥替代,可減少治療中斷次數(shù)。

2 職業(yè)暴露后預防HIV的傳播

盡管為防止職業(yè)暴露于潛在傳染性物質(zhì)作了大量工作,醫(yī)務人員暴露于這些物質(zhì)繼續(xù)不斷地發(fā)生,如果采取一些干預措施,可減少HIV傳播的危險。疾病預防控制中心已經(jīng)對職業(yè)暴露HBV,HCV和 HIV的管理[2]提供了標準;職業(yè)暴露HIV的管理標準已更新[3]。暴露后管理的第一步是清理暴露現(xiàn)場,皮膚外傷或皮膚暴露的現(xiàn)場應立即用肥皂及清水洗凈,暴露黏膜的現(xiàn)場應用大量水沖洗,隨后根據(jù)規(guī)定程序,暴露應報告,以便對患者進行恰當?shù)脑u估,如果顯示有危險性,暴露的醫(yī)務人員將進行評估與治療[12]。

3 職業(yè)暴露后患者來源評價

到 2003年底美國估計有大約 925 000～1185 000人感染H IV,大約 1/4人不知道自己感染了HIV[13]。因此許多已感染H IV的人不知道自己感染了 HIV,其他人也不能發(fā)現(xiàn)他們 HIV的感染狀況,而且患者的HIV感染狀況在確定醫(yī)務人員暴露風險和是否應進行暴露后預防時是非常有價值,對患者訪談和HIV試驗在職業(yè)暴露血液病原體上也是一個關(guān)鍵的組成部分[2]。

標準 HIV檢測方法,如酶免疫實驗,在街區(qū)通常不能進行,因此患者 HIV感染狀況常常不知道,同時暴露后的初步管理必須作出決定,由于暴露后早期的暴露后預防是非常有效的,許多醫(yī)務人員被規(guī)定進行暴露后及時預防,但如果患者隨后被發(fā)現(xiàn)是 HIV陰性時治療就中止;新一代 HIV的診斷技術(shù)的開發(fā),能夠 24h提供服務,在 1～2 h提供結(jié)果,靈敏度和特異性與EIA方法相似,在 HIV暴露后預防上有潛在的利處[14,15]。

對所有職業(yè)暴露,有時不能立即得到患者的 HIV感染狀況,有一小部分也許永遠不會得到;有一種情況可能發(fā)生即暴露后涉及患者來源不明,要妥善處理和丟棄銳器,及時清洗血液和其他外溢體液,標記血液標本和其他潛在傳染性機體物質(zhì),這樣會減低這種暴露風險;第二種情況是患者 HIV狀況仍然不明,無法得到患者的同意從患者那里獲得 HIV檢驗結(jié)果[2]。所以,在患者HIV感染狀況不明的情況下,同時進行暴露后醫(yī)務人員初步評估,決定是否進行初步H IV暴露后預防,必須考慮到所有的可得到的數(shù)據(jù)(例如,暴露的類型和嚴重性,當?shù)厣鐓^(qū)HIV流行率、HIV感染患者的危險因素)。

4 職業(yè)暴露后預防的繼續(xù)咨詢

已暴露后預防的醫(yī)務人員應進行繼續(xù)咨詢,在職業(yè)暴露潛在感染性物質(zhì)評估中是一個重要的組成部分,這個內(nèi)容應包括：獲得每種血液病原體的風險,任何治療的不良反應,減少二次傳播風險的措施(如禁欲或使用避孕套),急性 HIV感染的癥狀,并建議后續(xù)評估和試驗。已暴露的醫(yī)務人員,在暴露后至少有 6個月應進行一系列 HIV抗體試驗,建議在暴露后 6周、12周、6個月后進行試驗,如果醫(yī)務人員暴露 HIV和 HCV合并感染的患者后,感染了 HCV,試驗應延長至 12個月[3]。

當有職業(yè)暴露發(fā)生時,及時評估患者、藥物治療、專家咨詢并進行暴露后的預防和管理,能有效減少HIV傳播的危險,但不能消除傳播危險。通過減少 HIV暴露后預防藥物服用劑量,降低醫(yī)務人員暴露后預防治療的焦慮及抗病毒治療的不良反應,降低HIV職業(yè)暴露后的預防成本。因此,不僅要注重預防病毒傳播,而且暴露一旦發(fā)生也要重視暴露后的初級預防和管理。

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