桂茶華

(?？谑协偵絽^(qū)醫(yī)院麻醉科,海南 海口 571100)

腹腔鏡下膽囊手術(shù)雖然同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)也較小,但術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟臋C(jī)械性刺激及體位的影響均可誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),如何有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響成為研究的焦點(diǎn)。因此,本研究擬研究舒芬太尼對(duì)腹腔鏡下膽囊切除病人應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2007年 10月至 2009年10月我院擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的患者 40例,ASAⅠ -Ⅱ級(jí),年齡 35-50歲,體重 40-60 kg,均無(wú)垂體、腎上腺、甲狀腺、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺不張、哮喘、肺纖維化等。隨機(jī)分為兩組:舒芬太尼組(S組,n=20例)和芬太尼組(F組,n=20例)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前 30 min均肌注阿托品0.5 mg,魯米那 0.1 g。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血氧飽和度(Sp O2)、血壓(BP),開放靜脈通道,輸注乳酸林格注射液 10 ml/kg。S組依次靜注咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.08 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。F組依次靜注咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、芬太尼 3μg/kg、阿曲庫(kù)銨 0.08 mg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。3 min后進(jìn)行氣管插管,插管后機(jī)械通氣 8-10 ml/kg,頻率 14次 /min,吸呼比 1∶2,控制呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 30-45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,氣腹壓力 13-14 mmHg。術(shù)中 S組持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼 0.01μg/(kg?min),F組持續(xù)靜脈輸注芬太尼 0.05μg/(kg?min),兩組同時(shí)輸注異丙酚 6-10 mg/(kg?h),阿曲庫(kù)銨每隔 30 min追加首次量的 1/2。心率(HR)＜50次/min,則給予阿托品 0.2 mg。膽囊取出后停止芬太尼或舒芬太尼和異丙酚的輸注。當(dāng)患者可以呼之睜眼,呼吸頻率 ＞10次/min,呼吸空氣 5 min后脈搏氧飽和度維持在 95%以上,且病人可以按指令抬頭、握拳,證明意識(shí)和肌力充分恢復(fù)后,拔除氣管導(dǎo)管。蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均以停止異丙酚的輸注為計(jì)時(shí)起點(diǎn)。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 連續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2和 PETCO2,記錄麻誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管后 2 min(T2)、氣腹完全充氣后 10 min(T3)、膽囊切除時(shí)(T4)及術(shù)畢拔管后 2 min(T5)的 HR、MAP和 SpO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。蘇醒時(shí)間:舒芬太尼組與芬太尼組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。拔管時(shí)間:兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。異丙酚用量:舒芬太尼組丙泊酚用量比芬太尼組明顯減少(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

組內(nèi)比較:與 T1時(shí)比較,舒芬太尼組 T2、T4時(shí)MAP均明顯低于 T1時(shí)(P＜0.05),HR無(wú)明顯變化(P＞0.05);與 T1時(shí)比,芬太尼組 T3、T4、T5時(shí) MAP明顯高于 T1時(shí)(P＜0.05),HR也明顯增快(P＜0.05)。組間比較:除 T1外,舒芬太尼組各時(shí)點(diǎn) MAP均明顯低于芬太尼組(P＜0.05);T5時(shí)點(diǎn)舒芬太尼組心率明顯慢于芬太尼組 (P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中 MAP、HR變化(x±s)

3 討 論

腹腔鏡下膽囊手術(shù)雖然同傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比,創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、應(yīng)激反應(yīng)也較小,但術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟臋C(jī)械性刺激及體位的影響均可誘發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),如何有效降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響成為本研究的焦點(diǎn)。

全憑靜脈麻醉只能抑制大腦皮層邊緣或下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng),能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向中樞傳導(dǎo),因而能很好的抑制應(yīng)激反應(yīng)[1]。舒芬太尼作為一種新型且最強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,國(guó)內(nèi)外許多文獻(xiàn)均證實(shí)舒芬太尼全憑靜脈全麻可以有效抑制氣管插管[2]及術(shù)中[3]應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,本研究從血流動(dòng)力學(xué)觀察舒芬太尼對(duì)腹腔鏡下膽囊手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響。

Flacke等[4]研究認(rèn)為:舒芬太尼與芬太尼劑量比為 1∶5時(shí),用于靜脈麻醉,從誘導(dǎo)開始至拔管后,舒芬太尼的血漿兒茶酚胺水平明顯低于芬太尼。因此,本研究按舒芬太尼與芬太尼劑量比為 1∶5來(lái)進(jìn)行比較研究。

血流動(dòng)力學(xué)的變化被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)[5]。通常認(rèn)為阿片類藥物可以直接擴(kuò)張外周血管,還可以興奮中樞迷走神經(jīng),削弱應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺的作用,從而降低應(yīng)激反應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。由于舒芬太尼與與阿片類 μ1受體呈高選擇性的結(jié)合,且親和力較芬太尼強(qiáng),因而不僅起效快,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更強(qiáng),約為芬太尼的 5-10倍[6]。

本研究中行氣管插管后 2 min,舒芬太尼組可較芬太尼組更有效地抑制血壓的升高,舒芬太尼組還可以較芬太尼組更有效地抑制氣管拔管時(shí)血壓的升高。而在氣腹后及切除膽囊時(shí)舒芬太尼組血壓變化較平穩(wěn),而芬太尼組血壓波動(dòng)顯著。說(shuō)明舒芬太尼可以較芬太尼組更有效抑制氣管插管及腹腔鏡膽囊手術(shù)刺激所致的血流動(dòng)力學(xué)的變化。舒芬太尼麻醉同時(shí)能降低異丙酚的麻醉用藥量。

腹腔鏡下膽囊手術(shù)病人,舒芬太尼較芬太尼更有效抑制麻醉手術(shù)的傷害刺激的應(yīng)激反應(yīng),異丙酚用量亦較少。

[1] Kietzmann D,Larsen R,Rathgeber J,et al.Comparison of sufentanil-nitrous oxide anaesthesia with fentanyl-nitrous oxide anaesthesia in geriatric patients undergoing major abdominal surgery[J].Br JAnaesth,1991,67(3)∶269– 276.

[2] 張海萍,郭曲練.不同劑量舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào),2007,32(3)∶507-511.

[3] Brockmann C,Raasch W.Endocrine stress parameters during TIVA with remifentanil or sufentanil[J].Anesth Int Not Schm,2000,35(11)∶685-691.

[4] Flacke JW,Bloor BC,Kripke BJ,et al.Comparison of morphine,meperidine,fentanyl,and sufentanil in balanced anesthesia:a double-blind study[J].Anesth Analg,1985,64∶897-910.

[5] Brucek PJ,Straka Z,Vanek T,et al.Less invasive cardiac anesthesia:an ultra-fast-track Procedure avoiding thoracic epidural analgesia[J].Heart Surg Forum,2003,6(6)∶107-110.

[6] Thomson IR,Harding G,Hudson RJ.A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronery artery bypass graft surgery[J].JCardiothorac Vasc Anesth,2000,14(6)∶652-656.