孫春梅,楊 慶

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院麻醉科,北京 101300;2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科,福建 福州 350005)

瑞芬太尼為新一代的麻醉性鎮(zhèn)痛藥,具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、起效快、半衰期短、清除迅速、代謝完全、無(wú)體內(nèi)畜積等優(yōu)點(diǎn)。其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),使其在小兒麻醉中的使用日漸普及,但其在使用中常伴有呼吸抑制的發(fā)生[1]。本研究旨在觀察瑞芬太尼麻醉對(duì)小兒手術(shù)體動(dòng)反應(yīng)和呼吸抑制的半數(shù)有效劑量,為臨床安全用藥提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009年 4-6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科短小手術(shù)病例(包括疝囊高位結(jié)扎術(shù),鞘狀突高位結(jié)扎術(shù),包皮環(huán)切術(shù))60例(男性 48例 、女性 12例),年齡 8-144個(gè)月,平均(69.44±41.91)個(gè)月,ASAⅠ -Ⅱ級(jí),隨機(jī)分為 2組,每組 30例。Ⅰ組觀察靜脈注射瑞芬太尼后小兒體動(dòng)反應(yīng)情況,Ⅱ組則觀察注射瑞芬太尼后小兒的呼吸抑制情況?；颊咝g(shù)前均無(wú)呼吸道感染癥狀,術(shù)前有感染癥狀(白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞12 000/ml、體溫 ＞38℃)、呼吸道梗阻癥狀以及呼吸困難和哮喘發(fā)作者均被排除。

1.2 麻醉方法 術(shù)前靜注氯胺酮 2 mg/kg,待小兒入睡后,進(jìn)入手術(shù)室,靜脈注射異丙酚 1-2 mg/kg,行面罩或插入喉罩給氧 2-3 L/min,吸入 2%七氟醚維持麻醉,保持自主呼吸。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓和七氟烷濃度。手術(shù)切皮前給予瑞芬太尼,注藥時(shí)間約為 10 s。瑞芬太尼的劑量根據(jù) Dixon序貫法確定,即根據(jù)前一次推注瑞芬太尼后患兒對(duì)手術(shù)刺激的體動(dòng)反應(yīng)或呼吸抑制情況,決定下一次增加或減少瑞芬太尼的劑量(變化量為 0.1μg/kg)。注藥后密切觀察患者的呼吸抑制情況和脈搏氧飽和度,當(dāng)患者呼吸頻率 ＜8次/min,或呼吸暫停 ＞15 s,或 SpO2＜94%時(shí),則認(rèn)為患者出現(xiàn)呼吸抑制[2]。對(duì)喉痙攣,舌根后墜或呼吸暫停引起脈搏氧飽和度低于 93%時(shí),可托起下頜面罩輔助通氣。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 記錄瑞芬太尼給藥前后患者血壓、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、呼氣末二氧化碳分壓等生命體征情況及患者體動(dòng)反應(yīng)、呼吸抑制及其處理情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)各劑量下呼吸抑制或體動(dòng)反應(yīng)抑制的有效數(shù)(r)和無(wú)效數(shù)(s),計(jì)算劑量的對(duì)數(shù)(x)及病人的合計(jì)數(shù)(n)、呼吸抑制或體動(dòng)反應(yīng)抑制的頻率(p)、兩相鄰血漿濃度或劑量對(duì)數(shù)的差值(d),按下列半數(shù)有效量序貫法計(jì)算公式[1]計(jì)算半數(shù)有效劑量(ED50,)及其 95%可信區(qū)間(95%CI):

總體 ED50的 95%CI的對(duì)數(shù)值:(lgED50-1.96 SlgED50,lgED50+1.96 SlgED50)

各對(duì)數(shù)值取反對(duì)數(shù)即得 ED50及其 95%CI。

組間比較采用 U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 60例患者中男性 48例,女性 12例,年齡8-144個(gè)月[平均(69.44 ±41.91)個(gè)月],體重 8.5-35.0 kg[平均(24.0±10.4)kg],麻醉時(shí)間 16-110 min[平均(41.4±19.3)min],手術(shù)時(shí)間 10-107 min[平均(31.44±19.48)min],喉罩通氣 27例,面罩通氣 33例。

2.2 瑞芬太尼對(duì)切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的 50%有效劑量分別為 0.41μg/kg,其相應(yīng) 95%CI為 0.23-0.48 μg/kg。

2.3 瑞芬太尼對(duì)切皮時(shí)呼吸抑制的 50%有效劑量為 0.67μg/kg,其相應(yīng) 95%CI為 0.48-0.81 μg/kg。

2.4 瑞芬太尼對(duì)切皮時(shí)無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的 50%有效劑量明顯低于瑞芬太尼對(duì)切皮時(shí)呼吸抑制的50%有效劑量(P＜0.05)。

3 討 論

瑞芬太尼為新一代的人工合成的超短效阿片類(lèi)藥,具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛、起效快的優(yōu)點(diǎn),經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝,具有半衰期短(約為 3.4-5.7 min)、清除迅速[3]、無(wú)體內(nèi)畜積等特點(diǎn)。其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)使其在小兒麻醉中的使用日漸普及。本研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼可明顯減少氯胺酮的使用量及其相關(guān)的不良反應(yīng)。吸入麻醉藥七氟醚誘導(dǎo)和維持麻醉平穩(wěn),手術(shù)結(jié)束后短時(shí)間內(nèi)病人便可完全清醒,但七氟醚麻醉無(wú)明顯鎮(zhèn)痛作用,與瑞芬太尼合用,兩者具有很好的互補(bǔ)作用,這也說(shuō)明瑞芬太尼在小兒短小手術(shù)麻醉中具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。

瑞芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用,可很好抑制手術(shù)刺激和麻醉操作引起的體動(dòng)反應(yīng)。Dershwiz等[5]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼時(shí),消除手術(shù)刺激的 50%有效劑量為 0.52μg/(kg?min)[95%CI為 0.16-0.88μg/(kg?min)],Kwak等[6]發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼抑制小兒喉罩置入時(shí)體動(dòng)反應(yīng)的 50%有效劑量為 0.52μg/kg(95%CI為 0.42-0.62μg/kg)。瑞芬太尼在使用中常伴有呼吸抑制的發(fā)生,有研究究結(jié)果顯示靜脈注射瑞芬太尼引起呼吸抑制的半數(shù)有效劑量為 2.50μg/kg(95%CI為 1.93-3.24μg?kg-1)[1]。在臨床上,單次注射瑞芬太尼更適用于短小手術(shù),而相關(guān)的消除手術(shù)刺激的半數(shù)有效劑量的臨床研究并未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),靜脈單次注射瑞芬太尼抑制手術(shù)切皮時(shí)體動(dòng)反應(yīng)的50%有效劑量為 0.41μg/kg(95%CI為 0.23-0.48 μg/kg),而引起呼吸抑制的 50%有效劑量為 0.67 μg/kg(95%CI為 0.48-0.81μg/kg)。其數(shù)值較其他研究結(jié)果低,其原因可能與本研究麻醉操作中使用氯胺酮誘導(dǎo),七氟醚吸入維持麻醉有關(guān)。兩組比較瑞芬太尼單次注射呼吸抑制的 50%有效劑量明顯低于手術(shù)切皮時(shí)小兒體動(dòng)反應(yīng)的 50%有效劑量,說(shuō)明瑞芬太尼抑制體動(dòng)反應(yīng)在先,抑制呼吸在后,瑞芬太尼麻醉是相對(duì)安全的。

在氯胺酮、丙泊酚和七氟烷麻醉下,瑞芬太尼單次注射抑制手術(shù)切皮時(shí)小兒體動(dòng)反應(yīng)的 50%有效劑量為 0.41μg/kg,引起呼吸抑制的 50%有效劑量為0.67μg/kg,臨床上應(yīng)選擇此劑量以下以避免麻醉中的呼吸抑制。

[1] 陳 勇,梁 敏,歐陽(yáng)碧山,等.瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效關(guān)系[J].中華麻醉學(xué)雜志,2008,28(3)∶211-213.

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