張 浩 陳曉明 臧光炬 唐善梅

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院,泗洪縣 223900)

近 10年來,腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)優(yōu)勢,以患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)得以在臨床科室廣泛開展。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)水平的提高,多種疾病的腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也日益受到重視,腹腔鏡聯(lián)合臟器切除術(shù)在多家醫(yī)院得以迅速發(fā)展。2007年 1月至 2009年 6月,我院為 26例患者實(shí)行了三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 26例患者,男 16例,女 10例,21～48歲,平均 32歲。術(shù)前經(jīng)彩超聯(lián)合血常規(guī)及鋇灌腸診斷:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石合并急性單純性闌尾炎 6例,慢性膽囊炎、膽囊息肉合并急性單純性闌尾炎8例,急性結(jié)石性膽囊炎合并慢性闌尾炎 12例。術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管全身麻醉加硬膜外聯(lián)合麻醉。先頭高足低左傾 15度斜體位,于臍上皮膚皺褶處做一約10 m m橫向弧形切口,置入氣腹針,建立CO2氣腹,壓力維持在12 m mH g,從臍上穿刺孔置入 10 mmtrocar,再放入 30度腹腔鏡,在腹腔鏡監(jiān)視下,于劍突下 4～6 cm處相當(dāng)于右肝下緣作10 m m皮膚橫切口,刺入 10 m mtrocar自肝緣韌帶右側(cè)穿出,作為主操作孔。再于右腋前線稍前方做一垂直線與平臍水平線交叉點(diǎn)處穿入 5 mmtrocar作為輔助孔。經(jīng)此孔置入牽拉鉗,以協(xié)助牽拉膽囊和闌尾,用分離鉗或電凝鉤解剖 Calot三角,細(xì)心游離出膽囊管和膽囊動脈,分辨清三管關(guān)系后,依次予 5 m m鈦夾夾閉后切斷。用電凝鉤順逆結(jié)合剝離下膽囊置入標(biāo)本袋中待取出。再變換體位,取頭低,足高左傾 30度仰臥位,使小腸移向上腹部及左側(cè),便于顯露闌尾及探查腹腔。將30度腹腔鏡放入劍突下穿刺孔,臍上緣穿刺孔此時作為主操作孔使用。用電刀或超聲刀離斷闌尾系膜至闌尾根部,闌尾根部用“漁夫結(jié)”雙重套扎或雙重鈦夾夾閉再切除闌尾,一并放入標(biāo)本袋中,闌尾根部黏膜用電凝燒灼,標(biāo)本從臍上孔取出,送病理檢查。再次用腹腔鏡全面檢查腹腔有無膽漏、腸漏、出血及其他副損傷。全層縫合劍突下及臍上穿刺孔筋膜層,輔助操作孔不縫合,創(chuàng)可貼或切口膠帶拉緊閉合切口。

2 結(jié) 果

26例手術(shù)均獲成功,無手術(shù)并發(fā)癥,手術(shù)時間 30～90 min,平均 45mi n,術(shù)中出血 10～15 m L,住院 3～7 d,平均5 d,術(shù)后 6h進(jìn)流質(zhì)飲食,逐步過渡到普食,術(shù)后第 1天下床活動。全組無膽漏、糞漏、出血、盆腔膿腫、操作孔感染等并發(fā)癥,均康復(fù)出院。

3 討 論

3.1 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,其手術(shù)范圍及領(lǐng)域也越來越廣。腹腔鏡手術(shù)由于其器械較長,操作靈活,術(shù)野清晰,克服了傳統(tǒng)切口方面的局限性,擴(kuò)大了操作范圍,有利于聯(lián)合手術(shù)的進(jìn)行[1],腹腔鏡聯(lián)合臟器切除術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生,可在一次麻醉下以微創(chuàng)的手術(shù)方式一次完成 2個或 2個以上病變器官的聯(lián)合切除[2]。該術(shù)式手術(shù)視野廣,腹腔干擾小,損傷小,上下腹部、遠(yuǎn)距離病變可以在腹腔鏡下一次手術(shù)完成。它繼承了 21世紀(jì)外科微創(chuàng)的發(fā)展方向,具有微創(chuàng)的優(yōu)越性,我科開展了三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù),此類患者也從中得以受益,同時也促進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展[3]。

3.2 治療膽囊和闌尾良性疾病的外科手術(shù)包括傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)二類,傳統(tǒng)手術(shù)需在腹部留下較明顯瘢痕,手術(shù)刀口較長或需要切兩個不同方向手術(shù)切口,也不利術(shù)者手術(shù)操作?；颊咝g(shù)后恢復(fù)時間長,并發(fā)癥多,不易被患者接受。而隨著腹腔鏡技術(shù)的引進(jìn)和廣泛開展,此技術(shù)日益成熟,腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)有其多元優(yōu)越性:可以同時多個病灶一次性聯(lián)合手術(shù),減少了重復(fù)支出,發(fā)揚(yáng)了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美容等優(yōu)點(diǎn)。該術(shù)式還拓寬了手術(shù)領(lǐng)域,可拓展應(yīng)用于其他學(xué)科[4]。另外我們通過對輔助操作孔的合理設(shè)計,充分利用主操作孔和觀察孔可以互換的特點(diǎn),在不增加而減少一個操作孔的情況下,順利完成了本組手術(shù),進(jìn)一步減少了創(chuàng)傷,達(dá)到了腹腔鏡微創(chuàng)的特點(diǎn)。腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)易被患者接受,成為膽囊和闌尾同時患病需要手術(shù)治療的首選方式。

3.3 腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)與開腹手術(shù)相比更突出其顯著優(yōu)勢:①腹腔鏡膽囊加闌尾聯(lián)合切除手術(shù)對機(jī)體干擾小,創(chuàng)傷小,痛苦少,住院時間短[5],它不需要像傳統(tǒng)手術(shù)一樣,在腹腔患有多處疾病或兩種疾病距離較遠(yuǎn)時,若同時切除需要一個大的切口,必要時還需另取切口才能完成手術(shù)。②手術(shù)術(shù)后切口疼痛度及術(shù)后感染率都顯著降低,術(shù)后恢復(fù)快,出院時間早。③手術(shù)視野開闊、清晰,可以同時行多個臟器疾病聯(lián)合切除。能在直視下全面探查腹腔,避免漏診、誤診。④腹腔鏡手術(shù)不直接暴露腸管,紗布敷料卷不直接接觸腹腔臟器,對腹腔干擾少,同時可以在直視下全面沖洗腹腔,吸凈腹腔內(nèi)膿血,術(shù)后引流管留置少,加之手術(shù)創(chuàng)傷輕微,術(shù)后下床活動進(jìn)食早,明顯減少了粘連性腸梗阻的發(fā)生。

3.4 腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)有其很多優(yōu)點(diǎn),但也有其不足之處:①缺乏手的觸摸感,不能更直接對病灶大小、范圍、質(zhì)地浸潤程度和性質(zhì)作出正確判斷;②手術(shù)時間較長;③費(fèi)用高,腹腔異物殘留如鈦夾等,若改為可吸收夾,則加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);④腹腔鏡也有手術(shù)禁忌證:如闌尾或膽囊與周圍器官廣泛粘連,解剖關(guān)系不清,惡性腫物,解剖變異伴有心功能不全,嚴(yán)重高血壓,多臟器功能障礙等[6];⑤腹腔鏡下止血及結(jié)扎也較開放手術(shù)困難得多。

總之,腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)是一類有一定技術(shù)難度和技巧的手術(shù),這就要求我們要嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證,選擇合適病例。開展初期我們一般選擇慢性膽囊炎、膽囊息肉、單純性闌尾炎,急性期病程短、腹部體征輕、術(shù)中無或少許粘連,易分離的病人。隨著技術(shù)水平的提高,臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)指征可以進(jìn)一步放寬?？傊?三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)是一種安全、有效的治療方法,有創(chuàng)傷小、對腹腔干擾小、同時可以切除兩處以上病患、術(shù)后恢復(fù)快及美容等優(yōu)點(diǎn),有一定的臨床推廣價值。

[1]周兆波,李新華,李紅姿,等腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)應(yīng)用體會(附 16例報告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(2):151-152.

[2]王秋生,鄧紹慶,李恩寬,等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)[J].中華外科雜志,1997,35(2):84-88.

[3]王榮東,王仲鴻.三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除 36例報告[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):155-156.

[4]司若湟,高 鵬,黃海云,等.腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石及腹腔臟器伴發(fā)疾病的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(3):243-244.

[5]甘 雨,葉海洪,鄧曉軍,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù) 82例體會[J].廣西醫(yī)學(xué),2003,25(12):2392-2394.

[6]裘法祖,鄒聲全.實(shí)用腹腔鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:312-313.