黨業(yè)天 布桂林

(1廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院放射科,賀州市 542800;2廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院影像科,桂林市 54100)

隨著介入治療學(xué)的不斷發(fā)展和日趨完善,應(yīng)用介入部分性脾栓塞術(shù)(PSE)治療脾功能亢進(jìn)是近年開展的一項(xiàng)新技術(shù)。我院自 2004年 11月至 2009年 4月采用 PSE治療肝硬化合并脾功能亢進(jìn) 25例,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男 18例,女 7例,年齡 27～69歲,平均 43歲。所有病例臨床診斷為肝硬化、脾腫大并脾功能亢進(jìn),臨床表現(xiàn)為不同程度消瘦,疲乏無力,食欲不振,其中 20例合并有門靜脈高壓,10例有消化道出血病史。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.1×109/L～3.6×109/L,血小板計(jì)數(shù) 14×109/L～89×109/L。B超、CT檢查示脾臟腫大。

1.2 方法 局麻下采用 Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插入5F Cobra導(dǎo)管,在萬東F51-5數(shù)字胃腸機(jī)透視控制下將導(dǎo)管送入脾動(dòng)脈,注入造影劑行脾動(dòng)脈血管造影檢查,以了解脾臟大小和血管分布,作為下一步判斷栓塞范圍的根據(jù)。然后根椐路徑圖提示超選性進(jìn)入脾動(dòng)脈下極支,確認(rèn)無誤后采用明膠海綿作為栓塞劑,將 1mm×2mm×2mm大小明膠海綿顆?；烊氲夂４?300mgI/m L)20m L中,并加入慶大霉素 16萬單位。電視透視下緩慢推注明膠海綿混合液,觀察血流速度減慢情況,血流明顯減慢時(shí),復(fù)查脾動(dòng)脈造影,觀察脾臟栓塞面積,栓塞面積控制在 50%～80%,后停止栓塞,拔管壓迫股動(dòng)脈止血后作局部加壓包扎,術(shù)畢[1]。術(shù)后臥床 24 h,觀察生命體征及腹痛情況。術(shù)后 3 d和 1、2、4周復(fù)查血常規(guī),主要以WBC與PLT計(jì)數(shù)變化評(píng)價(jià)PSE療效,同時(shí)觀察臨床癥狀及脾臟大小改變。

2 結(jié) 果

脾栓塞面積 19例為 50%～60%,4例為 70%～80%,20例為 30%～40%。25例患者 15例術(shù)后 1周外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升至正常,9例術(shù)后 1月內(nèi)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)升至正常。所有病人術(shù)后 1個(gè)月 B超復(fù)查脾靜脈和門靜脈寬度均有減小;復(fù)查CT,9例有不同程度脾囊腫形成,23例有脾臟體積縮小。所有患者均未出現(xiàn)脾膿腫、脾破裂及門脈血栓形成。

術(shù)后處理:25例于栓塞后 2～9 h后均出現(xiàn)不同程度左上腹疼痛,疼痛持續(xù)時(shí)間 4～21 d。較劇烈者 6例,給予度冷丁肌肉注射,疼痛程度中等者 19例,用一般止痛藥即可。25例患者術(shù)后均有程度不同的發(fā)熱,持續(xù) 4～14 d,最高體溫達(dá)39.1℃。部分患者輕度納差、惡心,對(duì)癥處理均有所緩解。

3 討 論

脾臟是人體內(nèi)最大的淋巴器官,具有免疫功能,它能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞,合成大量的抗體,也是體內(nèi)的血液儲(chǔ)存庫,能清除衰老的血細(xì)胞、細(xì)菌、寄生蟲和碎屑等。脾功能亢進(jìn)時(shí)脾靜脈竇擴(kuò)大,其中的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增多,脾臟破壞脆弱血細(xì)胞和吞噬血小板的數(shù)量增加,導(dǎo)致血細(xì)胞減少。脾亢患者既往多用行脾切除治療,但常因嚴(yán)重的出血傾向、腹水及低蛋白血癥等受到限制,而且全脾切除術(shù)后的兇險(xiǎn)性感染和病死率均明顯增高,臨床上常出現(xiàn)“無脾狀態(tài)”所引起的免疫功能下降和感染率升高的傾向[2]。隨著對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不斷深入,各種保脾手術(shù)相繼開展,PSE保留了部分脾組織,使其免疫功能得以保留。其主要作用如下:①糾正脾功能亢進(jìn)引起的血細(xì)胞低下[3,4];②緩解門脈高壓[5],部分脾動(dòng)脈栓塞后,通過回流到門脈的血液相應(yīng)減少,間接地緩解了門脈壓力,糾正頑固性腹水,同時(shí)也緩解了繼發(fā)性脾亢的發(fā)展;③保留了脾臟功能[2～6];④防止食管和胃底靜脈曲張引起的上消化道大出血。PSE是通過栓塞脾動(dòng)脈分支,使部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血梗死,保留部分脾組織,使其免疫功能得以保留,隨后機(jī)化和萎縮,削弱了脾臟對(duì)血細(xì)胞的破壞及其分泌功能,從而達(dá)到與脾臟切除等同的效果。本組病例觀察表明,PSE術(shù)后脾臟的免疫功能不受明顯影響,血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)在栓塞后 1～2周內(nèi)升至最高,在2個(gè)月左右基本穩(wěn)定在一個(gè)高于術(shù)前的水平,與文獻(xiàn)報(bào)道相同[7]。

栓塞材料的選擇應(yīng)考慮到方便(易得、易操作)、安全無毒、療效確實(shí),最好還要價(jià)廉。本組 25例均選用明膠海綿顆粒(1mm×2mm×2mm)作為栓塞劑,主要原因在于明膠海綿條易得,應(yīng)用方便,栓塞程度容易控制,不易返流及可栓塞較大脾動(dòng)脈分支,可降低脾臟膿腫發(fā)生率,價(jià)格低廉,制作方便,明膠海綿顆粒同樣能達(dá)到永久栓塞的目的[8]。對(duì)于巨大脾臟或脾臟較大且肝功異常較重的患者,采用分次栓塞,患者每次栓塞面積掌握在 30%～40%[9];對(duì)于一次性栓塞者,根據(jù)李彥豪提出的預(yù)見性控制脾栓塞程度的方法[6],栓塞面積掌握在50%～60%之間,栓塞前計(jì)算較大脾動(dòng)脈分支數(shù)目,在栓塞過程中反復(fù)造影觀察,估計(jì)栓塞面積,以防過度栓塞。超選擇性脾臟下極動(dòng)脈支為栓塞部位,以免發(fā)生脾上極動(dòng)脈栓塞后出現(xiàn)的左側(cè)胸痛、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥,以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度,栓塞范圍容易控制,且不易發(fā)生過度栓塞。以慶大霉素(16萬單位)混以適量造影劑與明膠海綿顆?；旌暇鶆?緩慢注入,以便觀察造影劑有無返流及預(yù)防感染。越到栓塞的后半程,越應(yīng)減低的栓塞劑注入的壓力,因脾動(dòng)脈血流的速度隨栓塞的程度越來越慢[10]。脾臟栓塞程度一般不超過70%,超過 70%術(shù)后脾膿腫的發(fā)生率將會(huì)大大增加[11]。本組病例中有 4例患者脾栓塞的程度明顯超過了 70%,根據(jù)觀察術(shù)后反應(yīng)與正常脾栓塞的反應(yīng)無明顯差異,亦未出現(xiàn)脾膿腫。到目前為止,尚無一種準(zhǔn)確控制栓塞面積的方法,多采用低壓流控法[12],根據(jù)脾動(dòng)脈速度變慢來估計(jì)栓塞程度,必要時(shí)重復(fù)脾動(dòng)脈造影來較準(zhǔn)確估計(jì)脾臟栓塞程度,估計(jì)栓塞程度與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大聯(lián)系。栓塞結(jié)束后,導(dǎo)管內(nèi)注入 2%利多卡因5～10mL,能較為有效的降低栓塞后綜合征的嚴(yán)重程度。

總之,PSE具有創(chuàng)傷小、痛苦小、患者易接受、手術(shù)簡(jiǎn)便、適應(yīng)證廣、療效好、可重復(fù)治療、出血或感染的危險(xiǎn)性減少等優(yōu)點(diǎn),其適應(yīng)證較外科手術(shù)大大增寬。對(duì)于治療肝硬化合并脾亢引起的外周血減少,能有效提高外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)水平,達(dá)到正常范圍,同時(shí)也能降低門脈壓力,減少因門脈高壓出現(xiàn)的上消化道出血的發(fā)生率,是一種有效的介入治療方法。

[1] 王建華,王小林,顏志平.腹部介入放射學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:131-132.

[2] 譚 躍,趙勝利,姚清深,等.脾栓塞在肝硬化中應(yīng)用效果觀察[J].廣西醫(yī)學(xué),2001,23(3):562-564.

[3] 陳 虎,同 健,楊德琪.部分脾栓塞治療難治性原發(fā)血小板減少性紫癜[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1997,13(8):475-477.

[4] 曹國(guó)文,李山云,黃佐良,等.脾動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)型血小板減少性紫癜和脾功能亢進(jìn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1998,14(6):360-361.

[5] 周國(guó)鋒,鄭傳勝.部分脾動(dòng)脈栓塞對(duì)門脈高壓患者門脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2001,17(10):754-756.

[6] 梅雀林,李彥豪,陳 勇,等.部分性脾栓塞術(shù)質(zhì)量控制[J].中華放射學(xué)雜志,1998,32(11):776-779.

[7] 陸建常,潘少詠.部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療脾功能亢進(jìn)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2007,2(2):97-98.

[8] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:256.

[9] 李京雨,張新國(guó).部分性脾動(dòng)脈栓塞方法的探討[J].介入放射學(xué)雜志,1994,3(1):3-6.

[10] 楊彤翰,馬宏敏,王敖川,等.脾動(dòng)脈造影自然形態(tài)觀察與臨床意義[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,1991,7(4):214-217.

[11] Roversi R,Ricci S,Gambari PI,et al.Splenic embolization and hepatic chemoembolization:combined transcatheter treatment of hepatocenular carcinoma in cirrhosis with hyperplenism[J].Radiol Med,1993,85(4):444-449.

[12] 單 鴻,羅鵬飛,李彥豪.臨床介入診療學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社,1997:214-219.