何 林 陳業(yè)通

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院,玉林市 537000)

CT引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù),臨床上除應(yīng)用于淺表部位外,還可應(yīng)用于腹部[1]及肺部[2]。自 1976年 Haaga等首次報道CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢后,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,成為對肺部疾病診斷及鑒別診斷的重要手段,尤其是對于一些纖維支氣管鏡無法到達部位的病變之定性尤為適宜。我們搜集了自 2004年 1月至 2008年 12月進行的 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢患者 85例,就如何提高穿刺準確性及診斷準確率總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自 2004年 1月至 2008年 12月在我科住院的肺部周圍性結(jié)節(jié)病變患者 85例,均為纖支鏡檢查而未能取得病理確診的病例。其中單發(fā)病灶 65例,多發(fā)病灶20例。男性 64例,女性 21例,年齡 39～72歲,平均(54.2±12.3)歲。應(yīng)用 GEMedical Systems型螺旋 CT,使用美國巴德公司生產(chǎn)的Bard MAGNUM復(fù)用型全自動活檢槍和 16、18G自動活檢槍套針,配有活檢槍帶槽針芯,有 1.5 cm和 2.2 cm兩個固定的取材檔位供選擇。活檢前常規(guī)做血常規(guī)和凝血四項檢查,并認真閱讀 CT片,了解肺內(nèi)腫塊的形態(tài)、腫塊與胸壁內(nèi)側(cè)的距離、臨近組織、血管和氣管的關(guān)系,并向患者介紹術(shù)中注意事項,爭取患者的配合。

1.2 穿刺方法 根據(jù)使穿刺方向垂直或水平,且穿刺距離最短的原則取合適的體位,按胸部CT片所示肺內(nèi)腫塊的大致中心層面,在穿刺點的胸壁皮膚粘貼自制定位柵欄(取介入用的廢棄導(dǎo)管,平均裁為 15 cm,相隔 1 cm,膠布固定做成網(wǎng)格狀),然后進行 CT掃描。根據(jù) CT掃描圖像選定最佳取材部位,原則上采用肺內(nèi)腫塊距胸壁內(nèi)側(cè)最近距離垂直或水平進針,盡量避免采用大角度的傾斜進針,選定最佳穿刺層面、進針點、進針角度及進針深度。在選好的穿刺點皮膚用記號筆做好標記,消毒后在無菌操作下用 2%利多卡因局部麻醉,根據(jù)肺內(nèi)腫塊的位置、大小及有無肺氣腫選取合適型號的巴德穿刺針,按原先選定的穿刺點、進針角度及深度進針,準備穿過胸膜時囑患者屏氣,快速穿入達肺內(nèi)腫塊,重復(fù)掃描 CT觀察穿刺針的方向、針尖的位置,調(diào)整進針方向后穿刺至腫塊外側(cè)緣。確定穿刺針針尖位于腫塊內(nèi)后,接上巴德穿刺槍,根據(jù)腫塊大小調(diào)整取材檔位,扣動扳機,擊發(fā)穿刺槍后連穿刺針及槍一起拔出,在針槽內(nèi)取出組織并放入 95%酒精溶液中固定后送病理檢查。針槽內(nèi)的組織碎屑可涂片作細胞學(xué)檢查。穿刺后再次掃描 CT觀察有無氣胸,輪椅送回病房,平臥休息 4 h,給予止咳,并囑患者避免用力咳嗽。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺成功率 本組 85例共做了 105次穿刺,20例在同一結(jié)節(jié)分別做了 2次穿刺,是因病灶直徑較大或第一次所獲取的組織較少,且第一次穿刺后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥,為了提高病理組織學(xué)的診斷準確率而施行。其余 65例均一次穿刺即得到了足夠的組織學(xué)標本,穿刺準確率 100%。

2.2 病理檢查結(jié)果 鱗癌 60例,腺癌 15例,未分化癌 5例,炎性病變 5例。

2.3 并發(fā)癥 85例患者行穿刺術(shù)后 5例發(fā)生氣胸,氣胸發(fā)生率 5.88%,氣胸發(fā)生者均積氣量少,無 1例患者出現(xiàn)肺組織壓縮大于 30%,未做處理,1～3 d后自行吸收。肺出血 2例,肺出血發(fā)生率 2.35%,均為穿刺針道少量出血?？┭?8例占9.41%,胸膜反應(yīng) 5例占 5.88%。10例活檢部位有疼痛感。

3 討 論

對于肺部占位性病變的診斷,中心部位三級支氣管以上的病變,易從痰檢或支氣管鏡獲得細胞學(xué)或病理學(xué)診斷,但邊緣型和縱隔型腫瘤均需要做胸腔穿刺活檢確診[3]。肺部周圍性結(jié)節(jié)病變的診斷是肺科的難點之一,雖有 X線胸片、CT、MRI、痰細胞學(xué)等多種檢查手段,但確診仍須依賴病理學(xué)結(jié)果,病理學(xué)檢查不僅能夠確定診斷、進行病理分型,更為重要的是可以指導(dǎo)治療[4]。肺部周圍性占位病變痰脫落細胞學(xué)檢查、胸水脫落細胞檢查陽性率較低,對無痰、沒有胸水的患者則無法檢查;纖維支氣管鏡檢查以肺內(nèi)帶病灶為首選,難以到達肺外周支氣管,無法取得活檢組織,故亦難以確診。因此肺部周圍性占位病變,尤其是高度懷疑惡性腫瘤但缺乏病理診斷時,更需要一種簡單有效的診斷和鑒別診斷檢查方法。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)簡便、微創(chuàng),是肺部占位性病變診斷和鑒別診斷的重要手段之一,尤其是對惡性腫瘤極具價值,其診斷準確率高,并發(fā)癥少,而且可判斷惡性腫瘤的分化程度,指導(dǎo)臨床制定準確的治療方案,其臨床價值得到充分肯定[5]。這樣避免了創(chuàng)傷較大的開胸手術(shù),亦減少了部分良性病變不必要的開胸手術(shù)。

CT有良好的空間分辨率和組織密度分辨率,具有快速掃描、迅速的圖像后處理能力,可清楚地顯示肺內(nèi)腫塊的位置、大小、形態(tài)及周圍組織的關(guān)系,在穿刺中可通過自制定位柵欄,在 CT掃描圖像上無偽影,選擇穿刺點靈活、準確,操作簡單,準確性和成功率高,可精確確定進針層面、進針點、角度及深度,使穿刺的準確性明顯提高,并發(fā)癥明顯減少。經(jīng)皮肺穿刺活檢最主要的并發(fā)癥是氣胸,其發(fā)生率為 5%～44%,一般在 24%以下[6,7]。本組有 5例患者發(fā)生氣胸占 5.88%,全部自行吸收,未造成嚴重影響,遠較文獻報道低,與郭永忠報道[8]的發(fā)生率相似。同時,使用 18G穿刺針的氣胸發(fā)生率明顯少于 16G穿刺針。病變彌散、病變位置較深及伴有肺氣腫的老年患者的氣胸發(fā)生率也顯著增加[9,10]。氣胸的發(fā)生與病變部位深淺、有無合并慢支肺氣腫、穿刺針的選用、病人有無合作、穿刺操作者的熟練程度、穿刺次數(shù)有關(guān)。筆者在穿刺過程中的體會是:①術(shù)前準備:全面掌握病人的病情,把握禁忌證,作好病人的解釋工作,消除病人的緊張情緒,訓(xùn)練病人的呼吸,以取得病人的配合;②穿刺針的選用:肺內(nèi)近胸膜的大病灶、穿刺針道經(jīng)過胸膜粘連處或病灶與胸壁內(nèi)側(cè)距離≤3 cm(即穿刺經(jīng)過的肺組織≤3 cm),可選用 16G的穿刺針,否則病灶與胸壁距離 >3 cm、穿刺針道未經(jīng)過胸膜粘連處者選用 18G的穿刺針,既可減少穿刺并發(fā)癥,又可避免取出的標本太少;③穿刺技術(shù):穿刺點應(yīng)選擇距離肺內(nèi)病灶最短距離的胸壁皮膚投射點,以垂直方向或水平方向進針最佳,盡量避開葉間裂、肋間神經(jīng)、肺大皰、肺囊腫及CT下能顯示的粗大血管影或肺紋理等,如有胸膜粘連則選擇粘連處進針,以減少氣胸發(fā)生;④腫塊較大時,避開中央壞死區(qū),取腫塊邊緣,以提高陽性率;⑤局麻時不宜穿刺太深,以免刺破胸膜引起氣胸;⑥熟練掌握穿刺技術(shù),避免反復(fù)穿刺才進入靶點。術(shù)前訓(xùn)練病人呼吸,當穿刺針準備刺破胸膜時,應(yīng)囑病人屏氣后術(shù)者才將穿刺針快速穿過胸膜,避開胸膜撕裂,如一次未刺中靶目標,穿刺針應(yīng)退至胸膜外,調(diào)整方向后再穿刺,調(diào)整穿刺針方向只能在胸壁內(nèi)進行,不可完全拔出后多次穿刺,或在肺內(nèi)改變穿刺方向,千萬不要在穿過胸膜腔后再調(diào)整穿刺行徑,否則會撕裂胸膜[11]。穿刺針在肺內(nèi)停留時間要盡可能短,以防止肺組織或胸膜因呼吸運動而撕裂[12]。

綜上所述,筆者認為 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)具有操作簡單、定位準確、并發(fā)癥少、診斷準確性高的優(yōu)點,只要充分做好術(shù)前準備,并嚴格掌握適應(yīng)證及遵循操作規(guī)程,選擇正確的穿刺方法、合適的穿刺針和注意標本的收集,就可明顯提高穿刺的成功率、診斷率,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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