雷 鳴

(廣西百色市右江區(qū)人民醫(yī)院外科,百色市 533000)

高血壓腦出血(H ICH)以高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率成為危害人類健康的重大疾病。HICH多發(fā)生于 50歲以上、長期有高血壓病史及動脈粥樣硬化癥的中老年人[1]。內科治療和外科治療 HICH的優(yōu)劣一直存在爭議。前不久,在上海市神經(jīng)外科 HICH研究組進行的前瞻性多中心隨機對照研究[2]和歐洲完成的一組 HICH微侵襲手術治療與內科治療的隨機對照試驗[3]均得出結論:微侵襲手術治療 HICH安全有效,能改善患者的預后。作者回顧性分析 2000年 1月至 2008年 1月我科收治的 120例HICH病人的臨床資料,對比分析兩種外科手術方式的臨床治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例 HICH患者均為我院外科 2000年 1月至 2008年 1月住院的患者。傳統(tǒng)開顱組 60例患者中,男 36例,女 24例,年齡最大 84歲,最小 20歲;微創(chuàng)組 60例患者中,男性 35例,女性 25例,年齡最大 86歲,最小 19歲;所有患者既往均有明確高血壓病史。所有病例均經(jīng) CT或 MRI進行診斷,以格拉斯哥傷情評定記分標準(GCS)。傳統(tǒng)開顱組 GCS 3～5分 15例,6～ 8分 28例,9～12分 17例;微創(chuàng)組 GCS 3～ 5分 14例,6～8分 27例,9～12分 19例;傳統(tǒng)開顱組出血部位:外囊、殼核及尾狀核頭部 19例,丘腦、內囊 17例,混合型 6例,皮層下 5例,單純或合并腦室出血 13例;微創(chuàng)組出血部位:外囊、殼核及尾狀核頭部 17例,丘腦、內囊 15例,混合型 8例,皮層下 6例,單純或合并腦室出血 14例;出血量都大于 30mL。兩組病例臨床資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組在勞累、情緒激動或大便時發(fā)病 98例,12例在睡眠或安靜狀態(tài)下發(fā)病。意識障礙 102例,雙側瞳孔散大者 7例,單側瞳孔散大者 13例;不同程度偏癱86例,失語26例,單側巴氏征(+)48例,雙側巴氏征(+)61例;合并高熱者 17例,合并消化道出血者 34例,合并肺部感染者 14例;再出血者 11例。

1.3 基礎治療方法 診斷明確后,所有患者入院后及術后常規(guī)給予止血、控制血壓、根據(jù)情況脫水、抗感染、糖皮質激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等基礎治療,同時根據(jù)具體情況向家屬交待病情及各種治療的優(yōu)缺點,由醫(yī)生和家屬共同選擇治療方案。

1.4 手術適應證選擇[4](1)意識一直清醒不手術,意識障礙程度逐漸加深或昏迷者為手術指征;(2)顱內壓的監(jiān)測壓力在 2.7 kPa以上,并呈進行性升高表現(xiàn);(3)有局灶性腦損害體征;(4)血腫量較大:①大腦半球出血≥30m L;②基底節(jié)區(qū)出血≥30mL;③丘腦出血≥10mL;④小腦出血≥10mL;(5)血腫雖不大但中線結構移位>1 cm、腦室或腦池受壓明顯者,腦室內出血,引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;(6)顱內血腫出血量雖未達到手術指征的容量,但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者;(7)腦干出血通常較少考慮直接手術,出血多時可采用立體定向穿刺治療,如并發(fā)腦室出血,出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術;(8)腦疝、腦疝前期均為手術指征,但出血后發(fā)展迅猛,短時內即陷入深昏迷、雙瞳散大則不宜手術;(9)發(fā)病后血壓大于 200mmHg/120mmHg、眼底出血,老年多灶性腦出血,病前有心、肝、肺、腎等嚴重疾病者多不宜手術;(10)手術前還應征得家屬同意,理解手術效果。

1.5 手術方法

1.5.1 傳統(tǒng)開顱術 開顱清除血腫加去骨瓣減壓術。

1.5.2 微創(chuàng)組選用錐顱血腫碎吸術 采用 YL-l型顱內血腫粉碎穿刺針,并嚴格按照顱內微創(chuàng)血腫清除技術規(guī)范化治療指南操作,破入腦室者同時行單/雙側側腦室額角外引流術。術后給予尿激酶 2～4萬 U溶入 3～5mL生理鹽水注入血腫腔內,夾管 3～4 h后開放引流。 1～2次/d,共 3～4次,一般 2～4 d拔穿刺針。該術式的特點是硬通道、易固定、密封好,利用液流沖擊和纖溶劑相互作用來粉碎引流血腫;主要缺陷是非直視下操作,不能有效止血,尤其對未溶血腫常難以取得滿意的減壓效果。

1.6 療效評價標準 根據(jù)術后 3個月按日常生活能力(ADL)分級法評估:Ⅰ級:完全恢復正常生活;Ⅱ級:部分恢復或可以獨立生活;Ⅲ級:需要人幫助,扶拐可走;Ⅳ級:臥床,但是保持意識;Ⅴ級:植物狀態(tài)生存。將Ⅰ～Ⅲ級的患者作為優(yōu)良恢復,Ⅳ～Ⅴ級的患者為重殘。

1.7 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用 χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

兩種手術方式治療效果為:傳統(tǒng)開顱組Ⅰ級 1例,Ⅱ級 4例,Ⅲ級 28例,Ⅳ級 14例,Ⅴ級 4例,死亡 9例;微創(chuàng)組Ⅰ級 5例,Ⅱ級 9例,Ⅲ級 37例,Ⅳ級 5例,Ⅴ級 2例,死亡 2例。傳統(tǒng)開顱組 ADLⅠ ～Ⅲ級 33例,優(yōu)良率 55.0%;微創(chuàng)組 ADLⅠ～Ⅲ級 51例,優(yōu)良率 85.0%。傳統(tǒng)開顱組和微創(chuàng)組術后意識狀態(tài)優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.47,P<0.01)。

3 討 論

HICH是病死率及致殘率很高的疾病,主要原因是血腫壓迫推移腦組織,引起急性顱內高壓,使腦組織深部結構損傷。迅速有效地清除血腫,減少血腫對周圍腦組織的壓迫,降低顱內壓是治療高血壓腦出血的關鍵[5]。自從 1903年由 Cushing醫(yī)生提出手術治療的可行性和手術指征后,內科治療和外科治療的優(yōu)劣一直存在爭議。近年來由于 CT和 MRI在臨床的廣泛運用和微創(chuàng)技術應用,顯微外科、立體定向、神經(jīng)導航等技術的發(fā)展,手術對腦組織的創(chuàng)傷大為減輕,外科治療療效明顯。傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大,清除血腫的同時可能增加對腦組織的損傷,此外,由于手術時間長,失血多,需全麻,所引起的損傷、水腫反應重,特別是年老的 HICH患者,術后病情往往加重,死亡率居高不下。近年來開展的微創(chuàng)顱內血腫清除術為HICH開辟了一條嶄新的治療途徑。顱內血腫粉碎針,穿刺針直徑僅為 3mm,用電鉆將穿刺針穿通顱骨置入血腫腔內,應用穿刺針粉碎血腫和生化酶技術對顱內血腫進行抽吸粉碎、沖洗、液化、引流以達到清除血腫的目的。該術式具有穿刺準確、創(chuàng)傷小、腦組織損傷輕微、固定牢實、穩(wěn)定性和密封性好、穿刺針有側孔術中術后可反復沖洗等優(yōu)點。本組傳統(tǒng)開顱組與微創(chuàng)組術后恢復優(yōu)良率比較,微創(chuàng)組明顯高于傳統(tǒng)開顱組,差異有統(tǒng)計學意義,與李京湘等[6]報告一致。

當然,微侵襲性手術也有其缺點,一方面鉆顱穿刺可能損傷硬腦膜及皮層血管、術中碎吸血腫可能傷及腦組織及血腫壁、易誘發(fā)新的出血、難以一次迅速徹底清除血腫、需要多次注入纖溶藥物和液化排出血腫、有顱內感染并誘發(fā)局部再出血可能,或者不能發(fā)現(xiàn)出血并止血等[7,8];另一方面,微侵襲手術時機也難于把握,如施行超早期手術雖有助于改善腦灌注、減輕腦水腫,提高術后生存質量,但最新的研究發(fā)現(xiàn),HICH的再出血或繼續(xù)出血多發(fā)生在第一次出血后 6 h內,如過早(<4 h)手術清除血腫,術后易發(fā)生再出血而影響預后。因此,對于出血后病情進展迅猛,血腫巨大或已發(fā)生腦疝者,才主張選擇超早期開顱手術[9]。

綜上所述,顱內血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術是治療高血壓腦出血的一種安全有效的治療方法,可提高生存質量,降低病死率[10]。并且該術式不受條件限制,在急診室、床旁、擔架上都可進行,適合基層醫(yī)院治療未發(fā)展到腦疝的高血壓腦出血患者以及為合并腦疝或腦疝前期患者贏得開顱手術時間。

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