林曉銘，孫成超，鄭亮承，程德志，何志鋒，池闖

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325000)

Stanford A型主動(dòng)脈夾層預(yù)后極差，急性?shī)A層48 h內(nèi)病死率可達(dá)50%，1周內(nèi)病死率約70%[1-2]。該病死亡原因主要為主動(dòng)脈破裂，另外夾層假腔擴(kuò)大、影響其他臟器血供而導(dǎo)致的臟器功能受損也是患者死亡的重要因素。經(jīng)外科手術(shù)徹底切除病變血管，消滅主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，擴(kuò)大真腔，能有效阻止病變進(jìn)程，挽救患者生命。我院心胸外科于2006年2月至2008年12月，對(duì)15例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者15例，其中男11例，女4例，平均年齡54歲（31～73歲）。急性主動(dòng)脈夾層13例，慢性主動(dòng)脈夾層2例。3例為典型的馬凡綜合征，2例為車禍致外傷性主動(dòng)脈夾層。10例有高血壓病史，1例合并冠心病。全部病例術(shù)前均行彩色多普勒心臟超聲、CT主動(dòng)脈造影或主動(dòng)脈MRI檢查，明確夾層范圍、內(nèi)膜破口位置及主動(dòng)脈瓣病變情況。

1.2 血管材料 人工四分叉血管：法國(guó)Datascope公司出品，商品名intervascular，長(zhǎng)度為100 mm，直徑為28～32 mm，4個(gè)分支血管直徑分別為10、8、8、10 mm。支撐支架：上海微創(chuàng)公司出品，長(zhǎng)度為100 mm，直徑為28～32 mm。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉、體外循環(huán)下進(jìn)行。右腋動(dòng)脈切口，插動(dòng)脈灌注管。胸骨正中切口，并向頸部適當(dāng)延長(zhǎng)，游離無名靜脈、頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈。右心房插腔房管，建立體外循環(huán)。阻斷升主動(dòng)脈，切開升主動(dòng)脈，經(jīng)左右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注4:1冷血停搏液。同期行冠脈搭橋術(shù)病例，先取大隱靜脈和左冠狀動(dòng)脈前降支完成遠(yuǎn)端吻合。于冠狀動(dòng)脈開口1.5 cm處離斷升主動(dòng)脈，同期行Bentall手術(shù)病例剪除病變主動(dòng)脈瓣。取人工血管或人工帶瓣血管和主動(dòng)脈近端吻合。主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端采取開放吻合技術(shù)，降低鼻咽溫度至18～20 ℃ 10 min后，阻斷頭臂動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，深低溫停循環(huán)，進(jìn)行選擇性腦灌注，流量約5～10 mL·min-1·kg-1。切開主動(dòng)脈弓，徹底清除血栓，胸降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端置入人工支架系統(tǒng)。取四分叉人工血管，先和降主動(dòng)脈端用3-0 prolene線吻合，完成后即通過人工血管灌注分支插入供血管，恢復(fù)下半身血供。主動(dòng)脈弓分支血管處理時(shí)用5-0 prolene線先吻合左頸總動(dòng)脈，恢復(fù)腦部血供，開始復(fù)溫，再依次吻合左鎖骨下動(dòng)脈、頭臂動(dòng)脈和升主動(dòng)脈側(cè)人工血管。同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病例完成近端大隱靜脈和人工血管的近端吻合口。開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳。用原血管壁加自體心包包蓋人工血管，成囊瘤狀，并將其和右心耳做吻合減壓引流，手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡，術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口位于弓部10例，位于升主動(dòng)脈4例，另外1例破口位置位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，夾層逆向剝離至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈。術(shù)中平均體外循環(huán)時(shí)間（265±55）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（158±41）min，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注時(shí)間（43±10）min。住院期間死亡1例，為術(shù)后第4天腦出血致深昏迷，家屬要求放棄治療，自動(dòng)出院。全組無術(shù)后截癱、腦梗死病例和心包縱隔引流液過多而再次開胸止血病例。目前14例患者門診隨訪6～50周，無死亡和需要再次手術(shù)病例。均經(jīng)CT主動(dòng)脈造影（CTA）復(fù)查，顯示升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓人造血管血流通暢，支撐支架植入部分的降主動(dòng)脈假腔消失，遠(yuǎn)端假腔較術(shù)前明顯縮小。

3 討論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層在我國(guó)發(fā)病率較高，長(zhǎng)期高血壓是其主要病因[3]。本組15例患者除3例馬凡綜合征和2例外傷性?shī)A層外，均有嚴(yán)重高血壓病史。該病病程兇險(xiǎn)，70%患者在發(fā)病1周內(nèi)死亡，死亡原因主要為主動(dòng)脈夾層破裂。另外心包積血造成的心包填塞，主動(dòng)脈瓣受累導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全引起的急性左心功能不全，夾層累及腎動(dòng)脈造成的腎功能不全等都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果而影響患者的預(yù)后。所以Stanford A型主動(dòng)脈夾層一旦診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)，術(shù)前急性左心衰、腦部供血不足或有短暫性意識(shí)喪失并不能視為手術(shù)禁忌證[4]。

術(shù)前治療主要為控制血壓和心率，目標(biāo)血壓應(yīng)以不影響尿量為原則，如一味追求低血壓而使腎灌注不足導(dǎo)致腎功能衰竭，將嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后。另外適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療有助于降低血壓。

Stanford A型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)方式目前尚有分歧。我們認(rèn)為內(nèi)膜破口位于主動(dòng)脈弓或左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的急性A型夾層，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入是最佳手術(shù)方法[5]。該術(shù)式能完整切除病變血管，術(shù)中支撐支架的植入能封閉左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的內(nèi)膜破口，并能擠壓假腔使真腔擴(kuò)大。慢性A型夾層由于假腔內(nèi)的血栓機(jī)化嚴(yán)重，致支撐支架擴(kuò)大真腔的效果有限，但植入支架后有利于主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端血管吻合和后期可能的降主動(dòng)脈手術(shù)，故對(duì)于慢性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是否植入支撐支架應(yīng)視具體情況而定。對(duì)于內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈的A型夾層累及主動(dòng)脈弓，如患者全身情況許可，也應(yīng)行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，這樣可以避免弓部及遠(yuǎn)端夾層進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。如患者全身情況較差，或年齡大于60歲，則手術(shù)以消滅內(nèi)膜破口、保全生命為目的，僅行升主動(dòng)脈置換，避免過大的手術(shù)創(chuàng)傷帶來的不良影響。

選擇性腦灌注技術(shù)的發(fā)展是減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵[6]。右腋動(dòng)脈插管不僅能滿足常規(guī)的全身體外循環(huán)，而且能在停循環(huán)期間保證腦部的血供，比上腔靜脈逆灌腦保護(hù)更符合生理狀況，是該術(shù)式的首選方式[7]。本組病例只有1例患者因右腋動(dòng)脈過細(xì)導(dǎo)致灌注量不足而同時(shí)行股動(dòng)脈插管外，其余病例均行單插右腋動(dòng)脈灌注管，體外循環(huán)及腦保護(hù)效果佳，術(shù)后無不良并發(fā)癥出現(xiàn)。深低溫的降溫過程要平緩，我們一般用1 h左右的時(shí)間將鼻溫降到18～20 ℃，10 min后才停循環(huán)，選擇性腦灌注。如果體溫降得過快或一到目的溫度立即停循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致全身臟器溫度不均或腦部血管收縮，影響選擇性腦灌注的保護(hù)作用[8]。復(fù)溫過程同樣需要注意，左頸總動(dòng)脈人工血管吻合口完成并不是復(fù)溫的最佳時(shí)機(jī)，而當(dāng)混合靜脈血氧飽和度（SvO2）達(dá)到75%再開始復(fù)溫，神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用更佳。

心肌保護(hù)方面，早期2例我們采用主動(dòng)脈根部切開直灌和術(shù)中冠狀靜脈竇插管逆灌心肌保護(hù)液結(jié)合，后期手術(shù)則全部采用術(shù)中經(jīng)升主動(dòng)脈人工血管灌注，該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以術(shù)中觀察升主動(dòng)脈人工血管的吻合質(zhì)量，如有漏血，盡早予以修補(bǔ)，避免造成心臟復(fù)跳后止血困難。

主動(dòng)脈弓人工血管替換均應(yīng)采取開放吻合技術(shù)，植入降主動(dòng)脈支撐支架后首先吻合好降主動(dòng)脈端。本組前2例手術(shù)時(shí)支撐支架植入至左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，由于位置很深，吻合難度很大，故后13例手術(shù)時(shí)支撐支架均植入至左鎖骨動(dòng)脈下水平，吻合難度大大降低，術(shù)后對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈人工血管的血供并無影響。人工血管應(yīng)和降主動(dòng)脈、支撐支架一起縫合，如果只和降主動(dòng)脈或支撐支架邊緣縫合會(huì)殘留假腔入口，導(dǎo)致夾層進(jìn)一步發(fā)展。完成吻合后即從人工四分叉血管的灌注支進(jìn)行灌注，恢復(fù)下半身血供，盡量縮短脊髓和臟器的缺血時(shí)間。本組病例深低溫停循環(huán)時(shí)間均少于60min，在文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]的安全時(shí)間范圍。其次吻合左頸總動(dòng)脈，恢復(fù)左側(cè)腦灌注，再依次吻合左鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈。需要注意的是，如果左鎖骨下動(dòng)脈位置很深，應(yīng)先處理該動(dòng)脈，否則吻合好左頸總動(dòng)脈后會(huì)使左鎖骨下動(dòng)脈吻合困難，影響吻合口質(zhì)量和術(shù)后止血。

本組15例手術(shù)全部采取原血管壁和部分自體心包片包蓋升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，并和右心耳作吻合引流，避免了近心端吻合口出血的修補(bǔ)，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)報(bào)道較多，效果確切[11]。術(shù)后予心超復(fù)查，均未提示有分流。

升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓替換加降主動(dòng)脈支架植入術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)面大，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，凝血因子和血小板破壞嚴(yán)重，術(shù)后止血往往較為困難。本組病例中術(shù)后止血時(shí)間最長(zhǎng)4h，最短1.5 h，輸血漿800～1500 mL[平均（1080±270）mL]，均輸單采血小板20U，效果滿意，無術(shù)后再次開胸止血病例。患者送至ICU后常規(guī)留置胃腸減壓管，如有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，可以盡早診治。

綜上所述，對(duì)于診斷明確的Stanford A型主動(dòng)脈夾層，盡早手術(shù)能有效降低死亡率。腋動(dòng)脈插管選擇性腦灌注技術(shù)的應(yīng)用和合理的手術(shù)設(shè)計(jì)提高了手術(shù)的成功率，明顯較少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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