孫文輝，駱明遠(yuǎn)，張麗珍，盛李明

(1.富陽市人民醫(yī)院，浙江 杭州 311400；2.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310029)

食管癌是我國的常見惡性腫瘤，預(yù)后較差，5年生存率只有25%左右[1-2]。外科手術(shù)是胸中下段食管癌主要的治療方法，但是近來研究發(fā)現(xiàn)，許多食管癌患者就診時已屬晚期，已經(jīng)失去了獲得根治性手術(shù)的機(jī)會；再加上食管癌多發(fā)生于老年人，本身耐受手術(shù)的能力差，確診時也不能進(jìn)行根治性手術(shù)，對于這些患者，放療結(jié)合化療的綜合治療成了首選。然而由于缺少了術(shù)后病理的指導(dǎo)，化療的適應(yīng)證目前不是十分明確。本院2001年1月-2006年12月共手術(shù)治療胸中下段食管癌258例，我們對其進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床放療過程中輔助化療的選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院手術(shù)治療胸中下段食管癌258例，手術(shù)方式為左開胸食管癌根治術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理證實為食管癌。其中男224例，女34例，性別比為6.59:1；年齡29～86歲，平均為60.0歲。食管癌位于胸中段(距門齒24 cm至30～32 cm)159例，位于胸下段(距門齒30～32 cm至40～45 cm)99例；病灶長度(術(shù)中量取)1～15 cm，平均長度為5.27 cm；其中鱗狀細(xì)胞癌225例，其他(包括腺癌、腺鱗癌、肉瘤)33例，其比例為6.82:1；術(shù)后病理提示T1期15例，T2期66例，T3 期136例，T4期41例；N0期137例，N1期121例；臨床分期I期15例，IIa期114例，IIb期23例，III期106例。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行處理，用配對樣本t檢驗，x2檢驗；以術(shù)后病理分期是否為III期為因變量，以性別(男:女)、病灶長度(≤3 cm:3～6cm:＞6 cm)、年齡(≤60歲:＞60歲)、病理分型(鱗癌:非鱗癌)、腫瘤位置(中段:下段)為自變量，用Logistic回歸進(jìn)行危險因素分析。

2 結(jié)果

2.1 食管癌病灶鋇劑造影的長度與術(shù)中量取的長度的比較 鋇劑造影的食管癌長度為（4.87±2.33）cm，術(shù)中長度為（5.28±2.35）cm，二者差異有顯著性(P＜0.05)。

2.2 單因素分析結(jié)果 食管癌的臨床分期與患者年齡、性別差異無顯著性(P＞0.05)，與食管癌病灶長度、病理分型、位置差異有顯著性(P＜0.05)，具體見表1。多因素分析顯示病灶長度在5 cm以上和位于下段食管是食管癌處于臨床晚期的危險因素(P＜0.05)，具體見表2。

3 討論

食管癌多見于食管中下段，約占87%～94%[3-4]，預(yù)后較差。外科手術(shù)是早期中下段食管癌的治療方法。但是由于食管癌發(fā)現(xiàn)時已處晚期或者患者本身的禁忌因素，大范圍的根治性手術(shù)往往具有局限性，因此許多患者只能選擇放化療結(jié)合的綜合治療。然而由于缺乏手術(shù)后病理的指導(dǎo)和目前影像學(xué)的應(yīng)用缺陷，這類患者放療前臨床分期與實際分期有偏差[5]，治療只能依據(jù)臨床經(jīng)驗，帶有一定的盲目性，化療的適應(yīng)證仍然有待研究。

表1 食管癌臨床資料單因素分析

表2 食管癌臨床分期的多因素分析

本研究顯示，實際的食管癌長度比鋇劑造影的長度長0.5 cm左右，這可能與食管癌黏膜下浸潤生長，而食管癌在X線上的主要依據(jù)是病灶黏膜破壞癥狀，結(jié)合病灶部位運(yùn)動情況定位有關(guān)。目前食管癌放療的定位手段主要是X線造影，因此在放療定位過程中這一數(shù)據(jù)差異值得引起我們的重視。Mohamad等[6]發(fā)現(xiàn)食管癌的長度是預(yù)后的重要因素，本研究中無論單因素、多因素分析均提示食管癌的長度與臨床分期有關(guān)，長度在5 cm以上是患者處于晚期的高危因素。Ishikawa等[7]的研究表明病灶在5 cm以上，即使是T1N0M0的食管癌患者，化療也能提高局部控制率和生存率。王霞等[8]發(fā)現(xiàn)食管癌放療常規(guī)設(shè)野長度的外擴(kuò)并不能提高患者的生存率；Fok等[9]認(rèn)為擴(kuò)大食管癌照射野不但不改善生存，反而會增加放療引起的胃腸道反應(yīng)、心包炎、胸腔積液等副反應(yīng)的幾率。因此我們認(rèn)為以放療為局部治療的患者，如果X線造影發(fā)現(xiàn)病灶在4.5 cm以上，無論影像學(xué)分期如何均應(yīng)當(dāng)聯(lián)合化療。

在UICC或者AJCC的TNM分期中沒有考慮腫瘤的位置對預(yù)后的影響，本研究顯示胸下段食管癌處于臨床III期的比例高于胸中段食管癌，差異有顯著性，預(yù)后較差。下胸段食管癌首選的治療是手術(shù)，但失去手術(shù)機(jī)會的患者只能選擇放療作為局部治療手段。胸下段食管癌容易發(fā)生賁門旁、胃左及上腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。喬學(xué)英等[10]發(fā)現(xiàn)單獨行放療、大放射野與小放射野治療的預(yù)后差異沒有顯著性，因此對于胸下段食管癌有聯(lián)合化療的指征。

目前預(yù)測患者預(yù)后的最好指標(biāo)是UICC和AJCC的TNM分期，但這是建立在手術(shù)后取得原發(fā)灶和周圍淋巴結(jié)病理的基礎(chǔ)上，對于選擇放療為局部治療的食管癌患者，CT或者M(jìn)RI為主的影像學(xué)分期與實際的分期存在著差別，因此臨床上需要用其他指標(biāo)來指導(dǎo)治療模式的選擇。病灶長、位于胸下段的胸段食管癌處于臨床晚期的比率高，有聯(lián)合化療的指征，這些患者能從化療中能得到多大的益處，仍然需要大樣本隨機(jī)對照研究來證實。

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